7. Други видове диабет

Диабет с начало в зряла възраст при младите хора (Maturity onset diabetes of the young, MODY) или наричан още младежки диабет с начало в зряла възраст представлява вид моногенна форма на захарен диабет, която се причинява от мутации в един ген, ангажиран в регулацията на инсулиновата секреция.

Характерно за него е следното:

• честота: съставлява приблизително 1-2 процента от всички случаи на захарен диабет, но често не се диагностицира или се диагностицира погрешно като диабет тип 1 или тип 2
• причини: заболяването има наследствен характер се предава автозомно-доминантно, което означава, че рискът за засегнато потомство е около 50 процента. Към момента има открити над 14 различни подтипа на MODY в зависимост от конкретния засегнат ген, като са налице известни вариации в протичането
• симптоми: обикновено се проявява в юношеска или млада възраст (под 30 години), често на фона на положителна фамилна анамнеза за захарен диабет в няколко поколения назад. Клинично MODY диабет се проявява като лека до умерена хипергликемия, която често наподобява тип 2 диабет, но без наднормено тегло и затлъстяване, както и без признаци на инсулинова резистентност
• усложнения: рискът от кетоацидоза и тежки усложнения е значително по-малък, налице е главно при значим метаболитен стрес. Някои от формите на болестта, например MODY 5, се асоциират с по-висок риск от бъбречни кисти, отклонения в нивата на чернодробните ензими, ниски нива на магнезий и други
• диагноза: състоянието се подозира при лица в млада възраст, наличие на съответните оплаквания, липса на антитела, а се потвърждава с генетично изследване
• лечение: лечението следва да се определи строго индивидуално, съобразно конкретния подтип на заболяването, оплакванията, тежестта на протичане. Някои от подтиповете не изискват специфична терапия, други се повлияват добре с перорални антидиабетни средства, а MODY 5 изисква лечение с инсулин

При диабет с начало в зряла възраст при младите хора (MODY) ключово е определяне на конкретния подтип с цел индивидуализиране на терапевтичния подход и подобряване на прогнозата.

Неонаталният диабет представлява вид рядка, моногенна форма на диабет, проявяваща се в първите шест месеца след раждането. За разлика от захарен диабет тип 1, неонаталната форма на диабет не е автоимунна, а е генетично обусловена.

Характерно за неонаталния диабет е следното:

• честота: състоянието се среща изключително рядко, приблизително в честота един случай на 90 000 до 160 000 новородени, като засяга по-често мъжкия пол и деца, родени от родствени бракове
• причини: неонаталният диабет се причинява от мутации в гени, регулиращи функцията на бета-клетките на панкреаса, в резултат от което се развива дефицит или силно понижена секреция на инсулин. В зависимост от типа на мутацията неонаталният диабет се подразделя на преходен (преминава спонтанно до около 18 месечна възраст) и постоянен (персистира през целия живот)
• симптоми: неонаталният диабет се проявява в първите седмици след раждането с тежка хипергликемия, полидипсия, полиурия, дехидратация, като всички тези прояви са трудни за разпознаване при новородените. Най-често първи забележим клиничен белег е забавеното наддаване на ръст и тегло
• усложнения: възможни са тежка, остра кетоацидоза, дехидратация, електролитни нарушения, при липса на лечение настъпват изоставане в растежа и неврологичното развитие
• диагноза: ключово значение при поставяне на диагнозата имат ранната възраст, тежка хипогликемия, отрицателни антитела, а за потвърждение се назначават генетични изследвания
• лечение: лечението при преходния неонатален диабет изисква временна терапия с инсулин (обикновено за около една година) на фона на стриктно проследяване до достигане на млада възраст поради риск от рецидив. Постоянният неонатален диабет, в зависимост от индивидуалните особеност, изисква лечение с инсулин, перорални антидиабетни средства и стриктно проследяване растежа и развитието на децата

При дете с неонатален диабет в семейството е важно да се направи генетична консултация на родителите при планиране на следваща бременност с цел оценка на риска.

Синдромът на Волфрам (Wolfram syndrome, DIDMOAD) представлява рядко срещано в клиничната практика наследствено невродегенеративно заболяване, което се характеризира с комбинация от безвкусен диабет, захарен диабет, атрофия на зрителния нерв и глухота.

Именно тези четири клинични белега на болестта определят и второто наименование на синдрома, а именно DIDMOAD (Diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, deafness).

Заболяването има прогресивен ход и се характеризира със следните особености:

• честота: среща се изключително рядко с приблизителна честота от един случай на 100 000 до 700 000 души, по-често сред родствени бракове, като клиничната картина се разгръща постепенно
• причини: състоянието се дължи на мутации в определен ген, а унаследяването е автозомно-рецисивно (родителите са носители)
• симптоми: обикновено захарният диабет е първа проява на състоянието, с начална изява между 5 и 10 годишна възраст, като наподобява диабет тип 1, но без автоантитела, липсва склонност към кетоацидоза и инсулиновите нужди са по-ниски. Средно между 2 и 10 години след появата на диабета се развива постепенно, прогресивно влошаване на зрението с оптична атрофия. Безвкусен диабет се развива при над две трети от пациентите, обикновено в юношеска възраст. След пубертета и с напредване на възрастта се развива е глухота
• усложнения: възможни са различни по вид и тежест усложнения, включително хидронефроза, атония на пикочния мехур, неврологични увреждания, депресия и други психични разстройства, хипогонадизъм, гастропареза и други във връзка с мултисистемния и прогресивен ход на болестта
• диагноза: диагнозата обикновено се поставя при разгръщане на клиничната картина, като за потвърждение са необходими генетични изследвания и доказване на мутацията
• лечение: лечението е комплексно, строго индивидуално, мултидисциплинарно и предимно със симптоматичен характер, като целта е повлияване на всяка от проявите на състоянието с подходящи средства

Синдромът на Волфрам има прогресивен ход, често закъсняла диагноза, във връзка с което средната преживяемост се изчислява на около 30-40 години.

Латентен автоимунен диабет при възрастни (Latent autoimmune diabetes in adults, LADA) по същество представлява вид бавнопрогресираща форма на автоимунен захарен диабет тип 1, която се проявява в зряла възраст, но често инцииалните прояви наподобяват диабет тип 2.

Характерно за заболяването е следното:

• честота: състоянието се среща при 5-12 процента от всички пациенти, диагностицирани първоначално с диабет тип 2, като по-често се засягат жени на възраст между 30 и 50 години. Състоянието се среща по-често сред европейската популация
• причини: LADA има автоимунна етиология и се причинява от формирането на автоантитела срещу бета-клетките на панкреаса. Генетично показва общи черти с диабет тип 1, но и частични припокривания с диабет тип 2
• симптоми: началото на болестта се разгръща бавно с постепенно развитие на хипергликемия, полидипсия, полиурия, отслабване на тегло, умора. Пациентите обикновено имат леко наднормено тегло, но без затлъстяване
• усложнения: в хода на прогресията на болестта се развиват характерните за диабет усложнения, а именно нефропатия, невропатия, ретинопатия, съдови усложнения. LADA често се асоциира с други автоимунни нарушения, включително тиреоидит на Хашимото, цьолиакия, пернициозна анемия и други
• диагноза: характерно е начало след 30 години, положителни автоантитела, прогресивно влошаване на гликирания хемоглобин. Състоянието често се диагностицира погрешно като диабет тип 2, но за разлика от него е налице характерно бързо влошаване и необходимост от инсулин в рамките на 1-3 години от диагнозата
• лечение: основното лечение включва инсулин, обикновено в по-ниски дози. По преценка на лекуващия лекар могат да се използват и някои перорални антидиабетни лекарства от новите групи (инкретин-базирани терапии) в комбинация с общи мерки за промени в храненето, физическа активност, регулярно проследяване

При LADA ранната диагноза и инициално лечение с инсулин имат голямо значение за забавяне развитието на усложнения и подобряване на прогнозата.

Стероидно-индуцираният захарен диабет представлява вид вторичен захарен диабет, който се развива на фона на продължителен прием или прием на високи дози глюкокортикостероиди. Състоянието може да се развие както при лица без предшестващ диабет, така и да причини значително влошаване контрола на вече съществуващ подлежащ диабет.

Характерно за състоянието е следното:

• честота: кортикостероидите са сред най-честите причини за лекарствено-индуциран диабет, като приблизително една трета от пациентите, подложени на системна терапия, развиват диабет. Изложени на по-висок риск са възрастни пациенти, с наднормено тегло, фамилна обремененост за диабет, наличие на метаболитен синдром
• причини: основните причини включват развитие на инсулинова резистентност от ефектите на кортикостероидите върху въглехидратния метаболизъм
• симптоми: развива се различен период след началото на терапията с кортикостероиди и протича с характерните за диабет симптоми, като характерна е следобедната хипергликемия
• усложнения: усложненията са типичните за захарен диабет, като е налице по-висок риск и за сърдечно-съдови усложнения, инфекции, остеопороза, хипертония, дислипидемия и други, асоциирани с приема на кортикостероиди
• диагноза: диагностичните методи са стандартни, като ключов момент е анамнезата за лечение с кортикостероиди (давност, доза, подлежащи заболявания)
• лечение: необходима е оптимизация на кортикостероидната терапия с използване на най-ниските ефективни дози, за възможно най-кратък период от време и при възможност преминаване към щадящи режими на лечение. Диетата и лайфстайл терапията има ключово значение. Обикновено за контрол на нивата на кръвната захар се използва перорални антидиабетни средства, в по-редки случаи инсулин

При краткотрайна терапия с кортикостероиди захарният диабет може да бъде обратим, но при дългосрочно лечение има риск от трайна хипергликемия, изискваща регулярно проследяване на пациентите и оценка на състоянието им.

Диабетът, свързан с кистозна фиброза (Cystic fibrosis-related diabetes, CFRD), представлява специфична форма на вторичен захарен диабет, която възниква в резултат от подлежащите промени, настъпващи при прогресията на кистозната фиброза (муковисцидоза).

Състоянието показва смесени характеристики, наподобяващи захарен диабет тип 1 и тип 2, като доминира инсулиновият дефицит в резултат от разрушаването на панкреатичните островни клетки, но се наблюдава и инсулинова резистентност, особено при подлежащи инфекции и системно възпаление (които са чести при муковисцидоза).

Характерно за болестта е следното:

• честота: това е най-честото ендокринно усложнение, което настъпва при кистозна фиброза, като засяга около 2 процента от децата под 10 години и до около 50 процента от лицата над 25 години с кистозна фиброза. Появата на диабета се тълкува като важен прогностичен фактор за по-лоша прогноза и риск от други усложнения при муковисцидоза
• причини: тази форма на диабет представлява комбинация от възпалителни, метаболитни и механични фактори, засягащи панкреаса (деструкция на панкреатичната тъкан, намалена секреция на инсулин, нарушена секреция на инкретини, инсулинова резистентност)
• симптоми: началото обикновено се разгръща постепенно, като рядко се установяват типичните за диабет тип 1 симптоми. Обикновено проявите се припокриват с тези на муковисцидозата и включват загуба на тегло на фона на добър апетит, умора, влошена белодробна функция, редукция на мускулната маса, чести белодробни усложнения
• усложнения: характерни са ретинопатия, нефропатия, невропатия, белодробни усложнения, забавен растеж, забавено достигане до пубертета, намалена мускулна маса и костна плътност
• диагноза: за поставяне на диагнозата е необходим адекватен и регулярен скрининг (орален глюкозо-толерантен тест веднъж годишно за всички над 10 години), тъй като това е очаквано и често усложнение на кистозната фиброза. Диагнозата се основава на висока кръвна захар на гладно, високи нива на гликиран хемоглобин, отклонения от оралния глюкозо-толерантен тест на фона на подлежаща кистозна фиброза
• лечение: основната цел е безопасно осигуряване на оптимален гликемичен контрол, като златен стандарт е използването на инсулин в подходящи дозови режими. Диетата трябва да е съобразена с основното заболяване, като се препоръчва висококалорична и богата на протеини храна, с достатъчен внос на полезни мазнини, витамини и минерали, ензимна заместителна терапия при необходимост

Ранната диагноза и адекватна терапия значително подобряват прогнозата и преживяемостта при пациентите, докато без лечение развитието на захарен диабет при муковисцидоза значително влошава прогнозата и повишава смъртността.

Диабет тип 5 се нарича още ендокринопатичен диабет и представлява вид вторична форма на захарен диабет, която се развива в резултат на хормонални нарушения, въздействащи върху действието и/или секрецията на инсулин.

Характеризира се с вторична инсулинова резистентност или относителен инсулинов дефицит, предизвикани от свръхпродукция на контраинсуларни хормони (такива, които повишават нивото на глюкозата в кръвта), като характерно за него е следното:

• честота: среща се рядко, като съставлява около един процент от всички случаи на диабет. Може да се прояви във всяка възраст, но се среща по-често с напредване на възрастта и наличие на подлежащи ендокринни заболявания (акромегалия, синдром на Кушинг, феохромоцитом, тиреотоксикоза и други)
• причини: основна причина за появата на диабет тип 5 е хронично повишена секреция на контраинсуларни хормони, като кортизол (повишен при синдром на Кушинг), растежен хормон (повишен при акромегалия), адреналин, норадреналин (високи при феохромоцитом), щитовидни хормони (високи при хипертиреоидизъм)
• симптоми: клиничното протичане включва симптоми на хипергликемия (полиурия, полидипсия, полифагия, умора) в комбинация с оплаквания, характерни за основното заболяване
• усложнения: усложненията са чести и разнородни, включително метаболитни, кардиоваскуларни, бъбречни, неврологични и имат по-лоша прогноза при слаб контрол над основното заболяване
• диагноза: за поставяне на диагнозата е необходим регулярен скрининг и провеждане на профилактични лабораторни изследвания на пациентите с хронични ендокринни заболявания. В случаите, при които основното заболяване все още не е известно, е уместно назначаване изследвания на кортизол, растежен хормон, катехоламини, TSH и щитовидни хормони, глюкагон и други с подходящи образни изследвания
• лечение: контролът на диабета зависи до голяма степен от възможностите за контрол над основното заболяване. При феохромоцитом опция на избор може да бъде хирургичното отстраняване, при хипертиреоидизъм опция на избор са щитовидни хормони и при нужда отстраняване на жлезата. Нивата на кръвната захар подлежат на контрол с метформин при леките форми или с инсулин при изразена инсулинова резистентност

При успешно лечение на основното заболяване диабетът може успешно да бъде овладян и с обратим характер. При хронични заболявания, неподлежащи на дефинитивно лечение, е важно регулярно проследяване и поддържане на добър контрол с цел забавяне или превенция от усложнения.