Диабет

В зависимост от причините за развитието на диабет (намалено или липсващо производство, нарушения в действието му) се различават няколко основни форми на болестта, отличаващи се както по особеностите в протичането и характерните симптоми, така и по лечебния подход:

• захарен диабет тип 1: тази форма на болестта е известна още като инсулинозависим диабет, като характерна за нея е пълната липса на произвеждан от клетките на панкреаса инсулин. Представлява автоимунно заболяване, срещано по-често при малки деца и млади хора, протичащо с типични симптоми и изискващо лечение с инсулин
• захарен диабет тип 2: тази форма е известна още като неинсулинозависим захарен диабет и се дължи на нарушения в действието на инсулина. Захарен диабет тип 2 е най-често срещаната форма на диабет, като се развива обикновено с напредване на възрастта и под въздействието на многобройни фактори, по-важни от които са заседнал начин на живот, непълноценно хранене, стрес. Симптомите често са неспецифични, а лечението е комплексно, като включва промени в начина на хранене, редукция на излишните килограми, перорална терапия с подходящи лекарства и едва при липса на ефект от изброените средства се назначава лечение с инсулин
• гестационен диабет: състоянието протича с хипергликемия, развиваща се в различен етап от бременността под въздействието на промени в инсулиновите рецептори и временна инсулинова резистентност. Симптомите са неспецифични, но поради рискове за плода се налага своевременна корекция на нивата на глюкозата с подходящ хранителен режим, а при липса на ефект се назначава инсулин
• други видове диабет: диабет може да се развие под влиянието на различни подлежащи заболявания (метаболитни, ендокринни, автоимунни, генетични), вследствие продължителен прием на някои лекарства (кортикостероиди, антиепилептични лекарства, антидерпесанти и други), като симптомите варират при отделните пациенти, а лечението се определя индивидуално

Захарен диабет тип 1 (инсулинозависим диабет) се дължи на разрушаване на клетките на панкреаса, произвеждащи инсулин, под въздействието на различни фактори. Характерно е засягане предимно на децата и младата възраст с развитието на типични симптоми.

Особеностите на болестта включват:

• причини за появата: най-често се обсъжда наличието на генетична предразположеност за развитието на болестта, автоимунна деструкция на бета-клетките, някои фактори от околната среда, някои вируси (коксаки, цитомегаловирус, аденовирус, паротит), особености в храненето при бебета, като все още има много неясноти
• симптоми на диабет тип 1: проявите обикновено се развиват остро, в рамките на една седмица, като типичните симптоми на хипергликемия включват повишено чувство за глад и жажда, често уриниране, умора, редукция на теглото, замъглено зрение
• усложнения при диабет тип 1: заболяването може да се прояви за първи път с някои от своите усложнения, като най-характерно е развитието на диабетна кетоацидоза, протичаща с гадене, повръщане, дъх на ацетон, учестено дишане, летаргия, коматозно състояние. С прогресията на болестта могат да се развият дългосрочни усложнения, като нефропатия, невропатия, ретинопатия, хипогликемия, сърдечно-съдови увреждания
• диагностициране на диабет тип 1: измерване нивата на кръвната захар и гликирания хемоглобин на гладно, при нужда и орален глюкозотолерантен тест
• лечение: инсулин с подходящ хранителен режим и физическа активност

Заболяването е доживотно, като контролът на кръвната захар намалява рисковете от появата на характерните за болестта усложнения и позволява нормална социална активност.

Това е най-често срещаната форма на диабет, като се дължи на нарушения в действието на инсулина (инсулинова резистентност). По-често се наблюдава с напредване на възрастта, но се описва и при деца с наднормено тегло.

Особеностите на заболяването включват:

• причини за появата: генетична предразположеност в комбинация с наднормено тегло и затлъстяване, заседнал начин на живот, метаболитен синдром, нарушения в клетъчната сигнализация и регулация са сред най-честите причини за диабет тип 2
• симптоми при диабет тип 2: често липсват симптоми на болестта в ранните етапи, като с напредване на заболяването се развиват типичните за хипергликемия прояви (полидипсия, полиурия, умора, чести инфекции, замъглено зрение и други)
• усложнения при диабет тип 2: липсата на контрол над нивата на кръвната захар е предпоставка за развитие на сърдечно-съдови увреждания, остеопороза, ретинопатия, нефропатия, невропатия, кожни увреждания, диабетно стъпало и други
• диагностициране: анамнезата и лабораторните изследвания (нива на кръвна захар, гликиран хемоглобин, орален глюкозотолерантен тест) обикновено са достатъчни
• лечение на диабет тип 2: в ранните етапи терапията включва диета и подходяща физическа активност, при липса на ефект се назначават перорални лекарства за контрол на кръвната захар. При незадоволителни резултати се преминава към лечение с инсулин

Гестационен диабет се развива по време на бременността (най-често в последния триместър) в резултат нарушения във функцията на инсулиновите рецептори от въздействието на хормоналните и метаболитни промени в комбинация с генетична предиспозиция и фактори от околната среда.

Състоянието е обратимо, като след раждане нивата на кръвната захар постепенно се нормализират, но съществува риск от повторна изява при последваща бременност.

Симптомите на състоянието често са неразличими от обичайните за бременността (гадене, повръщане, често уриниране, умора, чести уроинфекции).

Ранното откриване на диабета в хода на профилактичните кръвни изследвания през бременността и проследяване нивата на кръвна захар и гликиран хемоглобин има ключово значение за намаляване риска както за жената (риск от спонтанен аборт, прееклампсия, развитие на диабет тип 2), така и за плода (по-големи размери на плода, повишен риск от жълтеница, синдром на респираторен дистрес и летален изход).

Лечението в ранните етапи обикновено включва подходяща диета и физическа активност, съобразени със състоянието на бременната, а при липса на ефект за контрол на кръвната захар може да се наложи лечение с инсулин.

Панкреатогенен диабет или диабет тип 3с е форма на заболяването, при която в основата лежи увреждане на екзокринната функция на панкреаса. Причинява се най-често от остър или хроничен панкреатит, карцином на панкреаса, муковисцидоза, хемохроматоза, като в клиничното протичане се наблюдават типичните за диабет оплаквания в комбинация с нарушено храносмилане, диария, мазни изхождания, отслабване, подуване и болки в корема.

При диагностиката е необходимо установяване на съответните увреждания на панкреаса, а при изготвяне на терапията често се налага спазване на определен хранителен режим (диета), заместителна терапия с панкреасни ензими и ограничаване на рисковите фактори.

Диабет може да се развие в резултат от различни подлежащи заболявания, увреждания, прием на лекарства и други фактори, водещи до промени в активността на бета клетките на панкреаса или в действието на инсулина.

Възможни причини за развитие на други видове диабет включват:

• генетични мутации: мутации или промени дори на един-единствен ген могат да причинят поява на диабет (моногенен диабет), като такива са неонаталният захарен диабет и диабет тип MODY
• генетични заболявания: синдром на Даун, синдром на Търнър, синдром на Клайнфелтър, муковисцидоза, хемохроматоза и други могат в своята прогресия да причинят развитие на диабет
• увреждане на панкреаса: тежко и хронично възпаление (панкреатит), рак на панкреаса, травми в областта, оперативно отстраняване (панкреатектомия) нарушават производството на инсулина
• ендокринни заболявания: при синдром на Кушинг, акромегалия, хипертиреоидизъм и други може да настъпи и диабет
• прием на лекарства: като страничен ефект при продължителен прием на някои медикаменти, като антидепресанти, антиепилептични лекарства, кортикостероиди може да настъпи хипергликемия

Симптомите се припокриват с характерните за хипергликемия (полидипсия, полиурия, умора, чести инфекции, зрителни нарушения, бавно зарастване на рани), а диагнозата се поставя въз основа на кръвните изследвания (висока кръвна захар и гликиран хемоглобин).

Лечението се определя индивидуално и обикновено е комплексно, включвайки хранителен режим, физическа активност, перорални лекарства и/или инсулин.

Характерните симптоми при диабет включват:

• полидипсия (жажда)
• полиурия (често уриниране)
• адинамия и астения (умора и мускулна слабост)
• сърбеж по кожата
• бавно зарастване на рани
• чести инфекции (особено уроинфекции)
• замъглено зрение и зрителни нарушения
• промени в теглото (при диабет тип 1 е характерно отслабване без видими причини)

При диабет тип 1 проявите се развиват остро, в рамките на няколко дни, докато диабет тип 2 често се открива случайно във връзка с бавно, постепенно, но прогресивно развитие на проявите.

Диагностицирането на диабета обикновено не представлява проблем и се основава на информацията, получена от:

• анамнеза и физикални находки: установяване на налични рискови фактори и провокатори за развитие на диабет. Изчисляване на индекс телесна маса при съмнения за диабет тип 2
• лабораторни находки: измерване на гладно на кръвна захар (нива над 7,0 ммол/л) и гликиран хемоглобин (означава се с HbA1c и показва среднодневните нива на кръвната захар за последните три месеца, като стойности над 6,5% говорят за диабет), като при наличие на противоречиви резултати се назначава и орален глюкозотолерантен тест (нива над 11,1 ммол/л на втория час)

Липсата или лошият контрол на нивата на кръвната захар излагат пациентите на риск от развитие на различни по вид усложнения.

В зависимост от давността на хипергликемията най-общо усложненията при диабет се делят на остри (потенциално застрашаващи живота на пациента, изискващи спешно лечение) и хронични (резултат от увреда на съдове и нерви с развитие на системни нарушения):

• остри усложнения на диабет: диабетна кетоацидоза (характерна за диабет тип 1), хипергликемично хиперосмоларно състояние (по-често при диабет тип 2), хипогликемия, диабетна кома, респираторни инфекции, периодонтоза
• хронични усложнения на диабет: хипертония (високо кръвно налягане), сърдечно-съдови увреждания, увреждания на очите, бъбреците, ставите, инфекции по кожата, засягане на нервите, когнитивни нарушения, дентални проблеми

Кожни усложнения се развиват средно при една трета от пациентите с диабет, като в зависимост от особеностите им се делят на типични за диабета (развиват се само при диабетици) и неспецифични (срещат се при всички):

• типични за диабета кожни изменения: диабетна дермопатия (несърбящи кафяви петна по подбедриците), диабетна некробиоза (разязвявания), диабетни були (мехури), диабетна рубеоза (зачервяване на бузите)
• неспецифични кожни изменения: бактериални и гъбични инфекции по кожа, нокти, космени фоликули, ксантоми (жълти петна), акантозис нигриканс (кафяво оцветяване по гънките на тялото)

Диабетът често води до очни увреждания, като е сред водещите причини за слепота в световен мащаб. Най-честите очни увреждания при захарен диабет включват:

• глаукома: повишеното вътреочно налягане води до увреда на зрителния нерв и постепенна загуба на зрението
• катаракта: настъпва замъгляване лещата на окото, като състоянието е над два пъти по-често при диабетици, характеризирайки се с бърза прогресия
• диабетна ретинопатия: хипергликемията уврежда съдовете в ретината с развитие на непролиферативна ретинопатия (по-честа, не причинява слепота), която може да прогресира при част от засегнатите в пролиферативна ретинопатия и загуба на зрението. Ранното лечение и профилактика намаляват рисковете от тежки зрителни нарушения

Дългогодишният захарен диабет при лош контрол и под въздействието на допълнителни фактори (дислипидемия, хипертония, тютюнопушене) предразполага към увреждане на бъбреците с развитие на диабетна нефропатия.

Често състоянието протича безсимптомно, като първите признаци са в резултат на сериозни, необратими увреждания и обикновено включват задръжка на течности (локализирани или генерализирани отоци).

В хода на своята прогресия нефропатията води до бъбречна недостатъчност и необходимост от диализа.

Скринингът включва веднъж годишно проследяване нивата на албумин в урината и пълни кръвни изследвания.

Дългогодишният и лошо контролиран захарен диабет, особено с напредване на възрастта и на фона на висока алкохолна консумация, води до увреждане на нервите с развитие на диабетна невропатия при над половината от пациентите.

В зависимост от засегнатите нерви се различават:

• периферна невропатия: засягат се нервите на крайниците, като типичните симптоми включват изтръпване, мравучкане, болка, повишена чувствителност, слабост и други
• автономна невропатия: засягат се нервите, контролиращи вътрешните органи с развитие на различни симптоми в зависимост от локализацията на промените. Може да настъпи еректилна дисфункция, парализа на пикочния мехур, засягане на стомаха и интестиналния тракт, сърцето и кръвоносните съдове

През последните години се установява тясна корелация между диабет тип 3 и рисковете от развитие на болест на Алцхаймер или друг вид деменция със съдове характер. Причината е наличието на ген, който влошава усвояването на глюкоза от мозъчните клетки. Симптомите включват характерните за диабет и деменция прояви, диагнозата изисква комплексен подход, а лечението следва да бъде строго индивидуализирано.

Диабетното стъпало е сред честите усложнения на захарния диабет, като изложени на риск са лица с дългогодишен диабет, лош контрол на кръвната захар, подлежащи съдови или неврологични увреждания, пушачи със заседнал начин на живот и които не полагат необходимите грижи за ходилата.

Състоянието обикновено започва със симптоми на изтръпване, мравучкане, парене, лека болка, трудно зарастващи ранички, но с прогресията на процеса настъпват тежки разязвявания, хронифициране, болка при покой, деформации на стъпалото. При липса на своевременно лечение има риск от развитие на гангрена, сепсис, ампутация на крайника.

Лечението при захарен диабет е комплексно и индивидуално, като основната цел е постоянен контрол над нивата на кръвната захар. В зависимост от особеностите на състоянието при отделните пациенти се прилагат:

• хранителен режим: подходящ хранителен режим се препоръчва при всички форми на диабет, като е необходимо повишено внимание на вноса на въглехидрати с храната и напитките. Препоръчват се храни с нисък гликемичен индекс и пълноценен състав
• подходяща физическа активност: редовната, съобразена със състоянието на пациента, физическа активност оказва позитивен ефект при всички форми на болестта. При лица с наднормено тегло и затлъстяване редукцията на излишните килограми показва изключително благоприятен ефект
• перорални лекарства за лечение на диабет: при липса или недостатъчен ефект от диетата и физическата активност при диабет тип 2 се назначават подходящи лекарства за контрол на нивата на кръвната захар
• инсулин: при диабет тип 1 и гестационен диабет се налага заместително лечение с инсулин, а при диабет тип 2 лечение с инсулин се налага при липса на ефект от пероралната терапия

Добрият контрол над нивата на кръвната захар намалява риска от усложнения, подобрява симптомите и комфорта на пациентите, забавя прогресията на болестта.

За оценка на състоянието при пациенти с диабет се използват следните показатели:

• кръвна захар: редовното проследяване на кръвната захар позволява по-добър контрол над нейните нива. В домашни условия това се осъществява с помощта на глюкомер, като целевите стойности са 3,9-7,2 ммол/л на гладно и под 10,0 ммол/л след хранене
• гликиран хемоглобин: HbA1c е параметър, отразяващ нивата на кръвната захар за последните три месеца, като обикновено се препоръчва проследяването му два пъти годишно. Целевите стойности при лица с диабет са под 7 %
• кетони в урината: появата на кетони в урината сигнализира за лош контрол на диабета, като състоянието е по-често при диабет тип 1
• телесно тегло: поддържането на оптимално тегло и редукцията на натрупаните в областта на корема мазнини е изключително важно, особено при лица с диабет тип 2
• кръвно налягане: прицелните стойности при диабет са до 130/80 mmHg, при наличие на бъбречни увреждания са до 125/75 mmHg, като поддържането им е изключително важно за забавяне прогресията на диабета
• липиден профил: влошеният липиден профил се асоциира с поява и прогресия на диабетните усложнения. Препоръчва се контрол на триглицеридите до 1,7 ммол/л, на LDL-холестерола под 2,6 ммол/л и на HDL-холестерола над 1,1 ммол/л при мъжете и над 1,3 ммол/л при жените