12. Хемолитични анемии, предизвикани от извънеритроцитни фактори

Групата на придобитите хемолитични анемии, дължащи се на извънеритроцитни (екстраеритроцитни) фактори, включва множество видове в зависимост от етиологичния агент, довел до развитие на състоянието.

Тук се причисляват следните основни групи хемолитични анемии:

• изоимунни хемолитични анемии: хемолитична болест на новороденото вследствие на Rh-несъвместимост, хемолиза при хемотрансфузионни инциденти (след многократни кръвопреливания, при кръвногрупова несъвместимост)
• автоимунни анемии: предизвикват се от образуване на различни антитела, например студови, топлинни и други
• провокирани от други фактори: към придобитите хемолитични анемии, предизвикани от физически, химически, включително лекарствени агенти и инфекциозно-токсични фактори се включват анемиите при изгаряния, след тежки операции, продължително ходене, при излагане на вредни химически вещества, лекарства (хинин, хинидин, фенацетин, хлорнитромицин, нитрити), кръвни отрови (змийска отрова, гъби), както и тези, развиващи се при някои инфекции (малария, тиф, тежки системни вирусни заболявания), а също и при злокачествени процеси, колагенози и други

Патогенезата при различните хемолитични анемии, предизвикани от извънеритроцитни фактори, е разнообразна, като при някои от тях не е добре изяснена.

Липсват данни за генетично обусловени нарушения, хемопоезата и по-специално еритропоезата е нормална.

При автоимунните хемолитични анемии настъпват нарушения в обмяната и структурата на еритроцитите под въздействието на различни вътрешни и външни болестотворни фактори. Съществуват доказателства, че настъпват промени в мембраните на еритроцитите, което води до тяхното разпознаване от имунокомпетентните клетки и образуване на съответни антиеритроцитни антитела.

Тези антитела, след като се свържат с мембраната на еритроцитите по механизма на антиген-антитяло, я увреждат директно или като повишават нейната пропускливост. Впоследствие натриевите йони и вода постъпват безпрепятствено в еритроцитите и предизвикват техния разпад (хемолиза). В продукцията на тези антитела участва имунокомпентентната система на организма, вероятно и слезката.

По подобен механизъм се образуват и така наречените студови и топлинни антитела. За пусков механизъм на реакцията антиген-антитяло с последваща хемолиза на еритроцитите служи излагането на определена температура на околната среда или на вливаните биологични продукти.

При предизвиканите от химически агенти и лекарствени имунни хемолитични анемии се установява, че лекарството се свързва с мембранните рецепторни механизми на еритроцитите и този комплекс действа като антиген, спрямо който се формират съответните антитела.

Клиничната картина при придобитите хемолитични анемии е идентична, въпреки различията в отключващия фактор. Много от характерните симптоми се припокриват, често се развиват системни нарушения, налице е риск от различни по вид усложнения.

В зависимост от особеностите на анемията са възможни:

• симптоми при анемия вследствие на многократно кръвопреливане: болните с множествени хемотрансфузии и формиране на изоеритроцитни антитела след поредното кръвопреливане или дори по време на самото кръвопреливане започват да стават неспокойни, оплакват се от сърцебиене, отпадналост, болки в кръста, главоболие, гадене и повръщане, втрисане и висока температура. Често се наблюдават и колапсни явления, а в някои случаи и разностепенно изразен алергичен шок с бледост и цианоза, сърдечно-съдова недостатъчност, смущения в дишането и загуба на съзнание. Възможно е да настъпят олигурия, хемоглобинурия, както и явления на остра бъбречна недостатъчност с повишение на уреята, креатинина и пикочната киселина в серума, пълна анурия, които представляват особено опасно и критично състояние за болните, криейки риск от допълнителни усложнения
• симптоми при имунни хемолитични анемии: симптоматиката при автоимунните хемолитични анемии (студови или топлинни антитела) е идентична. Заболяването протича хронично, с периодични хемолитични кризи. Болните са с бледи кожа и лигавица, субиктер, разностепенно изразена анемия, левкоцитоза по време на кризата, ретикулоцитоза, еритробластна хиперплазия на костния мозък. При около две трети от пациентите се открива умерено изразена спленомегалия. Имунохематологичното изследване доказва наличието на специфични антитела (студови, топлинни, спрямо лекарствения или друг химичен агент), положителен тест на Кумбс, завишено ниво на серумното желязо по време и непосредствено след хемолитичната криза, увеличена концентрация на имуноглобулините, главно на имуноглобулин G
• прояви при симптоматичните хемолитични анемии: при така наречените симптоматични хемолитични анемии, които се развиват с картина на хемолитични кризи с различна степен на изявеност в хода на тежки инфекциозни заболявания, сепсис, тиф, значителни изгаряния и други, в клиничната картина доминират проявите на основното заболяване и на неговия фон настъпва хемолизната реакция

Диагнозата и диференциалната диагноза на хемолитични анемии, предизвикани от извънеритроцитни фактори, не е трудна. За тяхното определяне допринася характерната клиника и лабораторните отклонения, свързани с предхождаща хемолитична криза, имуносерологичните изследвания, липсата на патологични типове хемоглобин:

• анамнеза и физикални находки: налице са характерни оплаквания в комбинация често с излагане на съответния провокиращ и отключващ състоянието фактор
• лабораторни изследвания: при всички анемии от този клас се установява намаление на хемоглобина и еритроцитите в различна степен, МСНС е обикновено непроменена. Броят на ретикулоцитите по време и след кризата е увеличен, установява се анизцитоза и пойкилоцитоза. По време на кризата е налице умерена левкоцитоза с олевяване на левкограмата
• други изследвания: костният мозък е с прояви на еритробластна хиперплазия. Осмотичната резистентност на еритроцитите е нормална, налице са антиеритроцитни антитела, положителен тест на Кумбс, хиперимуноглобулинемия

Лечението на хемолитични анемии, предизвикани от извънеритроцитни фактори, е предимно патогенетично и се състои главно в приложението на подходящи дози и за достатъчен период от време на кортикостероиди на фона на подходящо симптоматично лечение и отстраняване провокиращия фактор.

Кортикостероидите се прилагат при хемолитични кризи, за да бъде прекратена хемолизата, като се назначават във високи дневни дози, парентерално. След стабилизиране състоянието на пациента се преминава към перорален прием на фона на плавно и постепенно понижение на дозата.

При тежки хемолитични прояви със значителна анемия, въпреки значителния риск, се налага лечение с хемотрансфузия, като се прелива едногрупова кръв под кортикостероидна закрила. В изключително редки случаи, рефрактерни на консервативно лечение, може да се обмисли извършването на (отстраняване на слезката).

Възстановяването на пациентите след хемолитична криза става постепенно, като освен кортикостероиди се прилагат и витаминни субстанции, препарати с микроелементи и соли, различни симптоматични средства.

Прогнозата при тези заболявания обикновено е благоприятна, но тежките хемолитични кризи, чернодробните и бъбречни увреждания могат да я усложнят и провокират допълнителни терапевтични затруднения.