11. Мегалобластна анемия

Мегалобластните анемии се разпределят в няколко основни групи според механизма на настъпване на дефицит на витамин В12 и особеностите в етиологията на състоянието, което има важно значение при изготвянето на последващия терапевтичен план.

Най-общо се различават две големи групи мегалобластни анемии в зависимост от особеностите на развитие на съответния дефицит. Първата група включва мегалобластни анемии, развиващи се вследствие на екзогенен дефицит на витамин В12 и фолиева киселина, които са характерни за детската възраст и се провокират в резултат на алиментарен дефицит.

Втората голяма група мегалобластни анемии се развиват в резултат на ендогенен дефицит на витамин В12, като тук се включват следните видове:

• класическа форма на болестта: витамин В12-дефицитна (мегалобластна, пернициозна) анемия
• вродени дефекти: мегалобластна анемия вследствие вроден дефицит на гастромукопротеин, вродена селективна невъзможност за резорбция на комплекса витамин В12
• след стомашни интервенции: мегалобластна анемия при тотална гастректомия, пълна лигавична атрофия на стомаха, напреднал стомашен карцином
• при интестинални нарушения: мегалобластни анемии вследствие силно нарушена чревна резорбция при хроничен атрофичен гастроентерит, обширна тънкочревна резекция и други
• при повишени нужди: мегалобластни анемии поради повишени нужди и разход на витамин В12, например по време на бременност, продължителна лактация
• лекарствено индуцирана: мегалобластни анемии, причинени от медикаменти, например цитостатици, антиепилептични лекарства и други

Витамин В12 недоимъчната анемия представлява хиперхромна мегалобластна анемия, развиваща се в резултат на хроничен дефицит на витамин В12, засягаща обикновено лица над 40 години или при подлежащи рискови фактори, като в еднаква степен се засягат двата пола.

Основните особености и характеристики на този вид мегалобластна анемия включват:

• особености в обмяната на витамин В12: клетките на стомашната лигавица секретират гастромукопротеин, по-известен като вътрешен стомашен фактор, който свързва витамин В12 в комплекс и транспортира витамин В12 през чревната стена, освобождавайки го в порталното кръвообращение. Там витамин В12 се свързва със специални транспортни белтъци, известни като транскобаламин 1 и 2, които го доставят в депата на организма, а именно черен дроб, костен мозък и отчасти в бъбреците
• дневни потребности от витамин В12: дневната нужда от витамин В12 варира в различните възрастови групи, като за деца над 14 години и възрастни е от порядъка на 2,4 микрограма, нараствайки в периода на бременност и лактация
• механизъм на развитие на анемията: витамин В12 и фолиевата киселина са необходими за синтеза на нуклеинови киселини и особено на дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК), нужна за нормалното кръвотворене и нормалната еритропоеза в костния мозък. При недостиг на витамин В12 се смущава нормалната еритропоеза и узряването на червените кръвни клетки, поради което настъпва мегалобластен тип на кръвотворене с наличие на мегалобасти в костния мозък и мегалоцити в периферната кръв. Тези клетки са с намалена жизненост и скъсен живот, поради което те нямат необходимия за организма функционален капацитет и се разрушават по-бързо. В резултат на хемолизата настъпва бавно прогресираща анемия, неконюгирана хипербилирубинемия, нарастване на броя на ретикулоцитите в периферната кръв и хиперсидеринемия
• характерни симптоми: мегалобластната анемия има постепенно начало и бавна еволюция. Първите оплаквания са от общ характер, включвайки безсилие, обща отпадналост, лесна умора, безапетитие. Болните стават все по-бледи, като кожата им има характерен леко жълтеникав оттенък. Тежест след нахранване, лош вкус в устата, парене по езика и болка при поглъщане са едни от оплакванията от страна на храносмилателната система. Чести други оплаквания са главоболие, световъртеж, сърцебиене, шум в ушите, задух при физически усилия, сънливост, психични смущения, депресия и други

Поставянето и потвърждаването на диагнозата се базира на характерните находки от клиничния преглед (анемичен синдром, иктер, стомашно-чревни оплаквания), кръвните изследвания, миелограмата, като е необходимо уточняване и изясняване на наличните промени и установяване на етиологичната причина:

• физикални находки: налице са бледа кожа и лигавици със сламеножълт оттенък, езикът е с атрофични папили, изгладен и зачервен. По кожата и ноктите се откриват дистрофични промени. По долните крайници могат да се открият отоци, често се наблюдава и субфебрилна температура. При палпацията на корема се установява умерена хепатоспленомегалия
• лабораторни изследвания: налице е хиперхромна анемия. Общият брой на еритроцитите е намален, както и хемоглобинът, показателят МСНС е в нормални граници или е увеличен. Установява се анизоцитоза и пойкилоцитоза, голяма част от еритроцитите са с увеличени размери и овална форма, плътно изпълнени с хемоглобин (мегалоцити). Броят на ретикулоцитите е чувствително увеличен. Концентрацията на серумното желязо е повишена, при нормален ЖСК
• изследване на костен мозък: в костния мозък преобладават големи млади клетки от червения ред, които наподобяват еритробластите, но с по-голяма цитоплазма и нежен хроматинов строеж, силно базофилни ядроносни клетки (син костен мозък), т.нар. мегалобласти, които са изключително характерни за това заболяване. Съотношението между клетките от белия и червения ред е почти 1:1.
• инструментални изследвания: гастроскопски се установява напреднал атрофичен гастрит. Лигавичната атрофия се потвърждава и чрез целенасочена биопсия на стомашната лигавица, получена по време на ендоскопското изследване на стомаха. Налице е пълна ахилия

Терапевтичният подход при витамин В12 недоимъчна анемия включва комплексни мерки, състоящи се обикновено в заместителна терапия, симптоматично лечение и корекция на причините, довели до развитие на състоянието.

Това се осъществява обикновено с помощта на:

• витамин В12: необходим е прием на витамин В12, първоначално парентерално (интрамускулно) в по-високи дози ежедневно или през ден, като постепенно се редуцират апликациите. С нормализиране на депата и състоянието на болния се преминава към перорално лечение за определен период от време. Продължителността на лечебния курс и дозовият режим се определят строго индивидуално при всеки пациент. Ефектът от лечението с витамин В12 е много добър и още през първата седмица броят на ретикулоцитите в периферната кръв нараства значително. Едновременно с това мегалоцитите изчезват и броят на еритроцитите и хемоглобинът постепенно нарастват с тенденция към нормализиране
• други витамини и минерали: често се назначава допълнителен прием на фолиева киселина, витамин С, витамин В6, желязо за постигане на оптимални резултати и нормализиране на еритропоезата
• симптоматични средства: по преценка на лекуващия лекар могат да се назначат различни симптоматични средства за подобряване качеството и комфорта на пациентите
• хемотрансфузия: при болни с по-тежки анемии за стимулиране на кръвотечението и със заместителна цел се извършват и хемотрансфузии с прясна едногрупова кръв