14. Желязодефицитна анемия

Причините за възникване, развитието и прогресията на желязодефицитната анемия могат да бъдат многобройни и разнообразни, като най-често включват алиментарен дефицит (недостиг на желязо в ежедневното меню), остри или хронични кръвоизливи и кръвозагуби, загуба на желязо с урината, нарушено усвояване на желязо и други:

• диетични фактори: честотата на желязодефицитна анемия е ниска в районите, където месото представлява важна част от диетичния режим на населението и обратно, висока честота е налице в районите с ниска консумация на животински продукти. Субстанциите, които могат да намалят абсорбцията на желязо, включват фитати, оксалати, фосфати, карбонати и танати, като увеличеното им присъствие в диетата може да стане причина за намалено усвояване на желязото от животинските продукти. От друга страна, аскорбиновата киселина подобрява усвояването на желязо, поради което се препоръчва повишена консумация на богати на витамин С храни
• хеморагия (кръвоизлив): кървене с различна етиология може да причини понижаване нивата на желязото. Костният мозък е стимулиран да увеличи продукцията на хемоглобин, като по този начин изчерпва запасите на желязо в тялото и веднъж изчерпани се провокира нарушение на хемоглобиновия синтез с формиране на микроцитни хипохромни еритроцити
• хемосидеринурия, хемоглобинурия: желязодефицитна анемия може да настъпи от загуба на желязо чрез урината
• малабсорбция на желязо: продължителната ахлорхидрия може да доведе до железен дефицит, тъй като киселата среда е необходима за освобождаване на желязо от храната. Консумация на нишесте също води до малабсорбция на желязо и до поява на железен дефицит. Хирургично отстраняване на проксималната част на тънкото черво или хронични заболявания (например цьолиакия) могат да намалят усвояването на желязото и да станат причина за развитие на анемия

Желязодефицитната анемия е една от най-често срещаните форми на анемия, като показва повсеместно разпространение с варираща честота в различните райони.

Сред характерните особености в разпространението и честотата на желязодефицитна анемия се включват:

• честота в световен мащаб: в Северна Америка и Европа железният дефицит е най-често срещан при жени в детеродна възраст и като манифестация след кръвоизлив. Желязодефицитната анемия показва висока честота в развиващите се страни, социално-икономически слабите райони, страните със затруднен достъп до медицински грижи
• честота според етиологията: в зависимост от критериите, използвани за диагнозата на железен дефицит, около четири до осем процента от пременопаузалните жлези са с наличен дефицит, като една жена губи около 500 милиграма желязо с всяка бременност, а менструалните загуби варират в широки граници от 4 до 100 милиграма желязо всеки месец. Железен дефицит предизвикан единствено от диетичния режим е рядко срещан в страните с висока консумация на месо
• разпространение по възраст: при възрастни равновесието между загубите и абсорбцията на желязо са уравновесени. Децата са по-предразположени към развитие на желязодефицитна анемия, като в някои географски ширини чревните паразити (например анкилостоми) допълнително утежняват ситуацията. От друга страна гастроинтестиналните неоплазми се срещат по-често с всяка следваща декада на живота и обикновено се представят с гастроинтестинално кървене, което може да остане окултно за дълъг период от време, провокирайки развитието на желязодефицитна анемия

Желязодефицитната анемия може да протича без специфични прояви, но в хода на прогресията на промените се разгръща широка палитра от оплаквания. Поради адаптивните възможности на организма в много случаи проявите на лека анемия се тълкуват като преумора, излагане на стрес, сезонно неразположение:

• типични симптоми: бледи кожа и лигавици, слабост, епистаксис (кървене от носа), крампи в областта на краката, особено при физическо усили, умора и намалена способност за извършване на физически натоварвания, мускулна дисфункция, нарушена резистентност към инфекции, намаление на концентрацията и вниманието, понижена трудоспособност и други в зависимост от тежестта на анемията и наличието на други подлежащи заболявания
• други прояви: възможни са промени в настроението, повишена раздразнителност, нарушения на съня, промени в либидото, нарушения в менструалния цикъл, пагофагия (желание за консумация на лед за дъвчене или смучене), дисфагия и други
• симптоми при тежка анемия: при спадане на общия хемоглобин под 75 грама/литър настъпват сериозни промени, засягащи главно сърдечно-съдовата и нервната система. Възможни са сърцебиене, тахикардия, задух при покой, характерен венозен шум в шийните съдове, хронично главоболие, шум в ушите, замаяност, световъртеж, различни стомашно-чревни нарушения с неспецифичен характер, перманентно студени крайници и други

Подробният разпит и обстоен преглед на пациентите могат да бъдат достатъчни за разпознаването на анемичното състояние и определяне на етиологията с изясняване на рисковите фактори, въпреки което желязодефицитната анемия е предимно лабораторна диагноза и налага провеждането на съответните изследвания.

Полезни изследвания при желязодефицитна анемия са пълна кръвна картина, периферна натривка, изследване нивата на серумно желязо, желязо свързващия капацитет, серумен феритин:

• пълна кръвна картина: носи информация за тежестта на анемията, като при хроничната желязодефицитна анемия еритроцитните индекси показват микроцитна и хипохромна еритропоеза с намален среден обем на еритроцита (MCV) и понижена средна концентрация на хемоглобин в еритроцита (МСНС). Често се наблюдава повишен брой на тромбоцитите, като нивата им обикновено се нормализират след терапия с железни препарати. Броят на белите кръвни клетки в повечето случаи е в нормални граници, но при някои пациенти може да бъде завишен
• кръвна натривка: обикновено се установяват еритроцити, които са микроцитни и хипохромни. Микроцитозата е видима в натривката много преди MCV стойностите да бъдат понижени, след събитие, водещо до железен дефицит. Комбинирането на фолатен дефицит и железен дефицит е често срещано явление в географските региони с бедна продукция на свежи зеленчуци и месо. Периферната натривка в тези случаи показва макроцитни клетки, смесени с микроцитни хипохромни клетки. Тази комбинация може да нормализира стойностите на MCV
• изследване на желязото: проследяват се нивата на серумното желязо, тоталния желязо свързващ капацитет и серумния феритин. Ниските нива на серумното желязо или феритин и повишените стойности на желязо свързващия капацитет са характерни диагностични критерии за подлежащ железен дефицит и значително подпомагат диагнозата на болестта
• други лабораторни изследвания: изследването на изпражненията за наличие на хемоглобин е полезно за установяване на кървене от гастроинтестиналния тракт, което може да бъде причина за желязодефицитна анемия. Изследването на концентрацията на олово в тъканите може да бъде направено за установяване на хронично натравяне с олово, което може да причини умерена микроцитоза, като честотата на оловно натравяне е по-висока при лица с железен дефицит

Лечението при пациенти с доказана желзодефицитна анемия включва заместително лечение с препарати, съдържащи желязо, подходящи промени в храненето, както и елиминиране или противодействие на факторите, водещи до развитие на железен недоимък:

• заместителна терапия с желязо: обикновено се назначава перорална терапия с железни препарати в подходяща доза и за достатъчно продължителен период от време. За по-добро усвояване се препоръчва допълнителен прием на витамин С и ограничаване консумацията на кофеин-съдържащи храни и напитки. Чести странични реакции, особено при прием на по-високи дози, са констипация или диария, промяна в цвета на изпражненията (стават по-тъмни до черни), гадене, главоболие и други. Парентерална заместителна терапия с желязо се прилага при пациенти, които са с нарушена абсорбция на перорално желязо или при които се наблюдава задълбочаване на анемията, въпреки адекватното дозиране на пероралната желязна терапия
• промени в храненето: диетичният режим представлява една от водещите причини за поява на железен дефицит, поради което се препоръчват промени в хранителните навици и диетата с повишение вноса на богатите на желязо храни, особено тези с животински произход. В същото време, очаквания, че приемът на големи количества месо от пациенти с железен дефицит изцяло ще компенсира състоянието, са нереалистични. Необходим е балансиран и пълноценен хранителен режим
• лечение на подлежащи заболявания: контролът и лечението на някои подлежащи заболявания (интестинални, стомашни, ендокринни, метаболитни), водещи до намалено усвояване на желязото, води до подобрение на цялостното състояние и е част от комплексната терапия

Леките форми на желязодефицитна анемия рядко водят до сериозни усложнения, но при липса на лечение е налице риск от прогресия, влошаване и задълбочаване на състоянието с наличие на сериозен риск от развитие на различни по вид и тежест усложнения, особено сред някои рискови групи пациенти:

• сърдечно-съдови усложнения: описва се риск от развитие на нарушения в сърдечната честота, като сърцето е подложено на допълнително натоварване във връзка с необходимостта да изпомпва по-големи количества кръв за компенсация на намалените нива на кислород, пренасяни с кръвните клетки. В дългосрочен план е налице риск от хипертрофия на миокарда, сърдечна недостатъчност и свързаните с тях усложнения
• депресия: тежката желязодефицитна анемия предразполага, особено при наличие на благоприятни условия, към депресивни епизоди, хронична умора, апатия, значително намалена работоспособност и продуктивност
• отслабена имунна система: тежкият железен дефицит и анемия се асоциират с повишена склонност към инфекции, често боледуване от банални вирусни и бактериални инфекции, по-бавно възстановяване и повишен риск от усложнения
• усложнения по време на бременност: по време на бременност железният дефицит и анемията се асоциират с риск от преждевременно раждане и раждане на плод с ниско за гестационната възраст тегло и ръст, следродилна депресия при майката и други. Регулярните изследвания при бременност позволяват ранна детекция на състоянието и профилактика с железни препарати
• засягане на растежа и развитието при деца: при кърмачета и малки деца тежката желязодефицитна анемия крие риск от забавяне на растежа и развитието, повишена предразположеност към инфекции, забавяне на когнитивното развитие