13. Хранителна алергия

Алергичните реакции са хиперактивни реакции на имунната система към обикновено безвредни вещества. Когато имунните клетки срещнат алергизиращ протеин, се произвеждат IgE антитела. Това е подобно на реакцията на имунната система към чужди антигени. IgE антителата идентифицират алергенните протеини като вредни и инициират начало на алергична реакция. Вредните протеини са тези, които не се разграждат поради силните връзки на протеина. IgE антителата се свързват към рецептор върху повърхността на протеина, създавайки маркер, така както вирус или паразит става маркиран. Не е напълно ясно защо някои протеини не денатурират и впоследствие предизвикват алергични реакции и свръхчувствителност, а други - не.

Реакциите на свръхчувствителност са категоризирани според частите на имунната система, които са атакувани, и количеството време, необходимо да се появи отговор. Има четири вида реакции на свръхчувствителност:

• Тип 1 незабавна IgE-медиирана
• Тип 2 цитотоксична
• Тип 3 имунен комплекс-медиирана
• Тип 4 забавена клетъчно-медиирана

Патофизиологията на алергичните реакции може да бъде разделена в две фази. Първата фаза е остра реакция, която се появява веднага след излагане на алергена. Тази фаза може да утихне или да прогресира в "реакция късна фаза", която може значително да удължи симптомите на отговора и да доведе до увреждане на тъканите.

Много хранителни алергии са причинени от свръхчувствителност към определени протеини в различни храни. Протеините имат уникални свойства, които им позволяват да се превърнат в алергени. Много теоретично алергенни протеини не могат да преживеят деструктивната среда на храносмилателния тракт и по този начин не предизвикват реакции на свръхчувствителност.

Остра реакция

При ранната алергична фаза реакция свръхчувствителност тип I срещу алерген, срещнат за първи път, причинява реакция във вид имунни клетки, наречени Th2 лимфоцити, които принадлежи към Т-клетки, продуциращи цитокин интерлевкин-4 (IL-4). Тези Th2 клетки осъществяват взаимодействие с други лимфоцити, наречени В-клетки, чиято роля се изразява с образуването на антитела. Заедно със сигнали, произведени от IL-4, това взаимодействие инициира производство на голямо количество на определен тип антитяло от В клетката, известно като IgE.

Секретираният IgE циркулира в кръвта и се свързва с IgE-специфичен рецептор (вид на Fc рецептори, наречен FcεRI) върху повърхността на други видове имунни клетки, наречени мастоцити и базофили, които са участващи в остра възпалителна реакция. IgE покритите клетки на този етап са чувствителни към алергените.

Ако се появи по-късно експозиция към същия алерген, алергенът може да се свърже с молекулите на IgE, намиращи се на повърхността на мастоцитите и базофилите. Кръстосаното свързване на IgE и Fc рецепторите възниква, когато повече от един IgE-рецепторен комплекс взаимодейства със същата алергенна молекула и активира чувствителна клетка.

Активираните мастоцити и базофили преминават през процес, наречен дегранулация, който се характеризира с отделяне на хистамин и други възпалителни химични медиатори (цитокини, интерлевкини, левкотриени и простагландини) от техните гранули в заобикалящата тъкан. Това предизвиква няколко системни ефекти, като вазодилатация, нервна стимулация, мукозна секреция и свиване на гладката мускулатура. Резултатът е получаване на сърбеж, ринорея, диспнея и анафилаксия. В зависимост от индивида, алергена и начина на въвеждане симптомите могат да бъдат системно разпространени (класическа анафилаксия) или локализирани на определени системи на организма. Например астмата е локализирана на дихателната система, а екземата е локализирана на дермата.

Отговор на късната фаза

След преминаване на ефекта на химичните медиатори от острия отговор, често може да се появи отговор на късната фаза. Това се дължи на миграцията на други левкоцити, като неутрофили, еозинофили, лимфоцит, и макрофаги в първоначалното място.

Реакцията обикновено настъпва 2-24 часа след първоначалния отговор. Цитокини от мастните клетки също могат да играят роля в запазването на дългосрочните ефекти.

Къснофазовите отговори, наблюдавани при астма, се различават малко от тези, установени при други алергични реакции, въпреки че те все още са предизвикани от освобождаване на медиатори от еозинофили и все още са зависими от активността на Th2 клетките.

Една от най-честите хранителни алергии е чувствителност към фъстъци, член на семейство Бобови. Алергията към фъстъци може да бъде тежка, но децата с такава алергия понякога я превъзмогват.

Дървесни ядки, включително орехи, шам фъстъци, кедрови ядки, кокосови орехи и лешници, също са чести алергени. Страдащите от такава алергия могат да бъдат чувствителни към конкретен вид ядки или много различни дървесни ядки.

Също така семена, включително семена от сусам и маково семе, съдържат масла, където е наличен протеин, който може да предизвика алергична реакция.

Алергията към яйца засяга едно на всеки петдесет деца, но често се надраства от деца, когато достигнат 5-годишна възраст. Обикновено чувствителността е към протеини в белтъка, а не в жълтъка.

Мляко от крави, кози или овце е друг често срещан хранителен алерген и много от страдащите не могат да понасят и млечни продукти, като сирене. Малка част от децата с алергия към мляко, приблизително 10 %, ще имат реакция към говеждо месо. Говеждото месо съдържа малко количество протеин, който се намира и в кравето мляко.

Други храни, съдържащи алергенни протеини, включват соя, пшеница, риба, миди, плодове, зеленчуци, царевица, подправки, синтетични и естествени цветове, и химически добавки.

Въпреки че нивата на чувствителност варират според страната, най-честите хранителни алергии са алергии към мляко, яйца, фъстъци, черупкови плодове, морски дарове, миди, соя и пшеница.

Пример за алергии, по-чести в определен регион, е алергия към ориз в Източна Азия, където оризът формира голяма част от хранителния режим.

Балсамът на Перу, който е в различни храни, е в "топ пет" алергени, най-често причиняващи реакции при patch тест в пациенти, тествани от дерматолози.

Какво е кръстосана реактивност?

Кръстосана реактивност представлява развитието на алергични реакции към храни, които са химически или по друг начин свързани с храни, известни, че причиняват алергия в индивид. Ако някой има животозастрашаваща реакция към определени храни, лекарят ще съветва пациента, че да се избегнат свързаните с храни, които също могат да индуцират същата реакция. Например, индивид с анамнеза на тежка алергия към скариди, може да бъде също така алергичен към раци, омари и др.

Сложният процес на храносмилане се отразява на времето, мястото и конкретните симптоми на алергичната реакция към храна. Всички симптоми на хранителна алергия се случват в рамките на няколко минути до един час след хранене. Класическите IgE-медиирани хранителни алергии са класифицирани като тип-I незабавна реакция на свръхчувствителност.

Хранителната алергия може първоначално да бъде изпитана като

• сърбеж в устата
• затруднено преглъщане
• затруднено дишане.

След това по време на смилането на храната в стомаха и червата могат да се появят симптоми, като

• гадене
• повръщане
• диария
• коремна болка.

Стомашно-чревните признаци на алергията към храна са тези, които най-често се грешат със симптомите на различни видове непоносимост към храни.

Алергените се абсорбират и навлизат в кръвния поток. Когато те достигнат кожата, алергените могат да предизвикат

• уртикария
• екзема,

а когато достигнат дихателните пътища, те могат да причинят

• астма.

Тъй като алергените пътуват през кръвоносните съдове, те могат да доведат до

• слабост
• замаяност
• анафилаксия,

което е внезапно спадане на кръвното налягане. Реакциите на анафилаксия са тежки, дори когато те започват с леки симптоми, като изтръпване в устата и гърлото, или дискомфорт в областта на корема. Те могат да бъдат фатални, ако не се лекуват бързо.

Симптомите на алергията към храна варират. Количеството храна, необходимо за да предизвика реакция, също варира от човек на човек.

Още информация за симптомите може да прочетете тук:

• Леки симптоми при алергия към подправки
• Сърбеж в устата и гърлото
• Генерализирана уртикария
• T78.4 Алергия, неуточнена
• T78.2 Анафилактичен шок, неуточнен
• T78.0 Анафилактичен шок, предизвикан от патологична реакция към храна
• L27.2 Дерматит от погълната храна
• Повръщане
• Гадене
• Лек алергичен обрив на кожата

Повечето алергии към храни започват през първата или втората година от живота. Докато някои от тези реакции могат да изчезнат с течение на времето (като алергии към кравето мляко или яйца), други хранителни алергии, придобити в ранна детска възраст (като алергии към ядки или миди), обикновено продължават през целия живот.

Алергиите към мляко или соево мляко (млечен заместител, направени от соя) понякога се появяват при бебета и малки деца. Тези ранни алергии понякога не включват обичайните уртикариални или астматични признаци, а по-скоро могат да предизвикат симптоми при бебета, наподобяващи детски колики, а може би и кръв в изпражненията или слаб растеж.

Клиничната картина на детските колики, които обикновено започват в рамките на един месец от раждането, е плачът на детето, което спи лошо през нощта. Причината за коликите е неопределена. Преполагат се разнообразие от психосоциални и диетични фактори, но и алергия към мляко или соя е предложена като причина за колики при малка част от кърмачета с колики.

При бебета хранителната алергия обикновено се диагностицира чрез наблюдаване на ефекта от промяна на диетата на бебето.

Прием само на кърма от бебето без адаптирани млека най-малко през първите четири месеца от живота му спомага за протекцията на децата с висок риск срещу алергия към млякото и екзема през първите две години от живота. Кърмата съдържа по-малко протеини, които са чужди за кърмачето, и следователно е по-малко алергенна.

Кърменето е от съществено значение, особено за деца, които са предразположени към хранителни алергии. Но някои деца са толкова чувствителни към някои храни, че ако майката консумира тази храна, достатъчни количества влизат в кърмата, за да предизвикат реакция към храната на детето. В такива ситуации майките сами трябва да избягват приема на тези храни, към които бебето е алергично. Няма убедителни доказателства, според които кърменето предпазва от развитие на алергии по-късно в живота.

Физическо усилие може да предизвика алергична реакция към храна - човек яде определена храна и след това провежда физически упражнения.

При физическа активност температурата на тялото се повишава, индивидът получава сърбеж, замаяност и скоро след това развива характерните алергични реакции от уртикария, астма, коремни симптоми, а дори и анафилаксия.

Това състояние се отбелязва като хранително зависима индуцирана от физическо усилие анафилаксия и е най-често при тийнейджъри и млади хора. Лекът всъщност е превантивната мярка - без консумация на храна в продължение на най-малко два часа преди физически упражнения.

Съществуват много състояния, които могат да имитират хранителна алергия. Изключително важно е да се направи разграничение на истинската хранителна алергия от другите анормални реакции към храна, като непоносимост към храна, които могат да се появят в най-различни други заболявания, или хранително отравяне, което възниква при консумация на заразена храна. Възможностите за диференциална диагноза включват всякакви други заболявания, които имат симптоми, предизвикани от храна. Те включват реакции на някои химикали в храната, например хистамин или хранително добавки, хранително отравяне, няколко други стомашно-чревни заболявания, както и психологически симптоми

Хистаминова чувствителност

Някои естествени вещества (например хистамин) в храните могат да предизвикат реакции, наподобяващи алергия. Хистаминът може да достигне високи нива в сиренето, някои вина, както и някои видове риба, особено риба тон и скумрия. Смята, се, че хистаминът в рибите произлиза от бактериално замърсяване, особено при риби, които не са охладени или замразени правилно. Мастните клетки освобождават хистамин при алергична реакция. Следователно, ако човек яде храна, която съдържа високо ниво на хистамин, може да се развие хистаминова токсичност - отговор, който силно наподобява алергична реакция към храна. Хистаминовата токсичност е била посочена като псевдоалергично отравяне с риба и се смята за над една трета от заболяванията, причинени от морски дарове.

Реакция към хранителни добавки

Друг тип хранителна непоносимост е страничният ефект към някои съединения, които се добавят към храната, за да се подобри вкуса, да се придаде желания цвят или за защита от развитие на микроорганизми. Консумацията на големи количества от тези добавки може да доведе до симптоми, които наподобяват целия диапазон на алергични признаци.

Съединенията, най-често свързани с нежелани реакции, които могат да бъдат сгрешени с хранителни алергии, са жълто багрило номер 5, мононатриев глутамат (MSG), и сулфити.

Жълто багрило номер 5 може да предизвика обрив, макар и рядко.

Мононатриевият глутамат подобрява вкуса, но ако се консумира в големи количества, може да предизвика зачервяване, усещане за топлина, замаяност, главоболие, лицев натиск, болки в гърдите. Тези симптоми се появяват скоро след консумация на големи количества храна, съдържаща добавен MSG, и са временни.

Сулфитите се срещат естествено в някои храни и вина и се добавят към други за повишаване на свежестта или предотвратяване на растежа на плесен. Сулфити във високи концентрации могат да причинят проблеми за хората с тежка форма на астма. Сулфитите излъчват газ, наречен серен диоксид, който астматиците вдишват, докато консумират храната, съдържаща сулфити. Този газ дразни белите дробове и може да предизвика при астматик тежка констрикция на въздушните пасажи към белите дробове (бронхоспазъм), правейки дишането много затруднено.

Хранително отравяне

Консумиране на храна, която е замърсена с микроорганизми, като бактерии и техните продукти, например токсини, обикновено е причината за хранително отравяне. Поглъщането на контаминирани мляко, яйца, салата или месо може да причини симптоми, които имитират хранителна алергия.

Чести микроби, които могат да доведат до хранително отравяне, включват норовируси, салмонела, Campylobacter jejuni, Vibrio vulnificus, Listeria monocytogenes и E. coli.

Лактазна недостатъчност (непоносимост към лактоза)

Друга причина за непоносимост към храни, които често се греши с хранителна алергия, по-специално към мляко, е лактазната недостатъчност. Тази честа хранителна алергия засяга най-малко 1 на всеки 10 души. Лактазата е ензим в лигавицата на тънките черва. Този ензим разгражда лактозата, сложна захар в млякото, до прости захари, които след това се абсорбират в кръвта.

Ако човек има лактазна недостатъчност, той няма налична достатъчно лактаза за разграждане на лактозата в повечето млечни продукти. Вместо това други бактерии в червата използват неразградената лактоза, получавайки по този начин газ.

Признаците на непоносимост към лактоза включват подуване на корема, болки в корема и диария.

При диагностичния тест за лактазна недостатъчност пациентът поглъща специфично количество лактоза. След това, чрез анализиране на кръвна проба за прости захари, лекарят определя способността на пациента за разграждане на лактозата и усвояване на прости захари. По-ниска от нормалната стойност обикновено означава лактазна недостатъчност.

Глутен-чувствителна ентеропатия

Непоносимост към глутен възниква в заболяване, наречено глутен-чувствителна ентеропатия или целиакия (цьолиакия). Глутен-чувствителната ентеропатия се причинява от уникален анормален имунен отговор към някои компоненти на глутена, който е съставна част на зърнени култури пшеница, ръж, ечемик.

Въпреки че понякога се нарича алергия към глутен, този имунен отговор включва клон на имунната система, който е различен от този, включен в класическата хранителна алергия. Пациентите имат аномалия в лигавицата на тънкото черво и изпитват диария и малабсорбция, особено на мазнините в храната. Общоприетото лечение на това състояние включва избягване на глутен.

Други стомашно-чревни заболявания

Няколко други стомашно-чревни заболявания предизвикват гастроинтестинални признаци (особено гадене, повръщане, болка и диария), които понякога са причинени от храна. Следователно тези заболявания може да наподобяват хранителни алергии.

Примерите включват пептична язва, камъни в жлъчката, болест на Крон, неязвена диспепсия, рак на стомашно-чревния тракт и рядко състояние, наречено еозинофилен гастроентерит.

Психологически причини

Някои хора имат непоносимост към храни, която е с психологическа етиология. При тези хора внимателна психиатрична оценка може да идентифицира травматично събитие в живота на този индивиди, често по време на детството, свързан с консумирането на определена храна. Прием на тази храна по-късно, дори и като възрастен, е свързан с прилив на симптоми, които могат да наподобяват алергична реакция към храна.

За да се диагностицира хранителна алергия, лекар първо трябва да се определи дали пациентът има нежелана реакция към определени храни. Лекарят прави оценка с помощта на подробна анамнеза на пациента, водене на хранителен дневник или елиминационна диета. Диагнозата може да се потвърди от по-обективни кожни тестове, изследване на кръвта или "предизвикателства" към храни.

Анамнеза

Анамнезата обикновено е най-важното диагностично средство при диагностицирането на хранителната алергия. Въпросите от анамнезата могат да включват запитване на времето на реакцията, употреба на лечение за алергия, асоциация на реакцията с определени храни, количеството на приетата храна, тежестта на реакцията и т.н.

Хранителен дневник

В някои случаи анамнезата не може да определи диагнозата. В такива ситуации лекарят може да поиска от пациента да води регистър за съдържанието на всяко хранене и дали е имало реакции, които са в съответствие с алергията. Хранителният дневник предоставя повече информация, отколкото анамнезата.

Елиминационна диета

Следващата стъпка, която някои лекари използват, е елиминационната диета. Под ръководството на лекаря пациентът не консумира храна, заподозряна в причиняване на алергия, например яйца. Ако след премахване на храната, симптомите изчезнат, лекарят почти винаги може да постави диагноза на хранителна алергия. Ако пациентът след това отново консумира тази храна (все още под ръководството на лекаря) и симптомите се върнат, тази последователност потвърждава диагнозата. Но пациентът не трябва да възобновява приема на тази храна, ако алергични реакции са тежки, защото това повторно предизвикателство е твърде рисковано. Тази техника също не е подходяща, ако алергичните реакции са били редки.

Ако анамнезата на пациента, хранителният дневник и елиминационната диета предполага вероятна специфична хранителна алергия, лекарят ще използва тестове, като кожни тестове, кръвни изследвания и предизвикателство към храни, които могат по-обективно да потвърдят алергичната реакция към храна.

Кожни тестове

При перкутанния кожен prick test се поставя на кожата на предмишницата или гърба разреден екстракт от заподозряната храна. След това на тази част от кожата се правят повърхностни убождания с игла, за да може алергена да проникне в кожата. Наблюдава се за подуване или зачервяване, които да насочат към локална алергична реакция към храната.

Положителният резултат от prick теста показва, че пациентът има IgE антитяло, което е специфично за храна, за която се изследва върху мастните клетки на кожата. Кожните тестове са бързи, лесни и сравнително безопасни.

Повече информация за тях може да прочетете тук:

• Кожни алергологични тестове

Но човек може да има положителен кожен тест за хранителен алерген, без да изпитва алергични реакции към тази храна. Лекарят диагностицира хранителна алергия, само когато пациентът има положителен кожен тест за специфичен алерген и анамнезата показва алергична реакция към една и съща храна. Но при някои силно алергично хора, особено ако са имали анафилактични реакции, не трябва да се правят кожни тестове, защото те биха могли да провокират друга опасна реакция. Кожни тестове също не могат да се провеждат при пациента с разпространена екзема.

Кръвни изследвания

В случаите, когато не могат да бъдат проведени кожни тестове, лекарят може да използва кръвни изследвания, като RAST, ImmunoCap и ELISA. Тези тестове измерват наличието на хранителни специфични IgE антитела в кръвта на пациенти, но струват повече от кожните тестове, а резултатите не са на разположение веднага.

Както при положителните кожни тестове, положителните кръвни тестове поставят диагнозата на специфична хранителна алергия, само когато клиничната анамнеза е съвместима.

Хранително предизвикателство

Двойно сляпо хранително предизвикателство се е превърнало в златен стандарт за обективно тестване за алергии. При този тест се поставят в отделни непрозрачни капсули различни храни, някои от които са заподозрени за предизвикване на алергична реакция. Нито лекарят, нито пациентът знае кои капсули съдържат предполагаемите алергени. Пациентът поглъща капсулата и лекарят наблюдава за поява на алергична реакция. Този процес се повтаря с всяка капсула.

Предимството на предизвикателството към храни е, че ако пациентът има алергична реакция само към заподозрените храни, а не към други тествани храни, се потвърждава диагнозата на хранителна алергия.

Но ако пациентът има анамнеза на тежки алергична реакции, не бива да бъде изследван с този вид тест поради риска от предизвикване на друга тежка реакция. В допълнение, тази процедура е скъпа, тъй като е трудна и изисква много време, особено за пациенти с множество хранителни алергии. Този вид изследване трябва да бъде направен под внимателното наблюдение на лекар.

В основата на лечението за хранителната алергия е пълното избягване на храни, които са били идентифицирани като алергени. Алергенът може да влезе в тялото чрез консумирането на храни, които съдържат алергена, и също може да бъде приеман от докосване на повърхности, които може да са били в контакт с алергена, а след това докосване на очите или носа. За хората, които са изключително чувствителни, избягването на алергена включва дори докосване или вдишване на проблемната храна.

Ако случайно храната е погълната и протича системна реакция (анафилаксия), след трябва да се използва епинефрин. Възможно е да се наложи втора доза епинефрин за тежки реакции. Лицето трябва да бъде транспортирано до спешното отделение, където може да се проведе допълнително лечение. Други лечения включват антихистамини и стероиди. При тежък случаи нито стероиди, нито антихистамини са животоспасяващи и употребата им трябва да се ограничи до адювантна терапия след приложение на епинефрин.

Епинефрин

Епинефринът е другото име на хормона адреналин, който се произвежда естествено в организма. Инжекция епинефрин е лечение от първа линия за тежки алергични реакции (известни като анафилаксия). Ако се приложи своевременно, епинефринът може да противодейства на ефектите на анафилаксията. Епинефринът облекчава подуването и обструкцията на дихателните пътища и подобрява циркулацията на кръвта.

Антихистамини

Антихистамините могат да облекчат някои от по-леките симптоми на алергична реакция, но не лекуват всички симптоми на анафилаксия. Антихистамините блокират действието на хистамина, който предизвиква свиване на кръвоносните съдове. Хистаминът също причинява сърбеж чрез въздействие върху сетивните нервни окончания.

Стероиди

Стероидите се използват, за да "успокоят" клетките на имунната система, които са нападнати от химикалите, отделяни по време на алергичната реакция. Този вид лечение под формата на назален спрей не трябва да се използва за лечение на анафилаксия, тъй като облекчава симптомите само в областта, в която стероидът е в контакт. Друга причина, поради която стероидите не трябва да се използват за лечение на анафилаксия, е поради дългия период от време, необходим за намаляване на възпалението и започване на действието им. Стероидите също могат да се приемат през устата или чрез инжектиране. Прием на стероиди по тези начини води до достигане и лекуване на стероидите на всяка част от тялото, но е необходимо дълго време, за да подействат.

Десенсибилизация

При хранителна алергия е възможна десенсибилизация чрез сублингвална, орална или епикутанна имунотерапия за една част от хората, но не за всички. Въпреки че не лекува, десенсибилизацията дава възможност на деца и възрастни с хранителна алергия да консумират храни, към които те са алергични преди, без алергична реакция.

Подходите на десенсибилизация за хранителната алергия се намират в етап на изследване. Те включват:

• орална имунотерапия, която включва изграждането на толерантност чрез консумация на малко количество храна
• сублингвална имунотерапия, която включва поставяне на малка капка мляко или яйчен белтък под езика
• епикутанна имунотерапия, която включва инжектиране на алергична храна под кожата
• моноклонални анти-IgE антитела, които неспецифично намаляват капацитета на организма да предизвиква алергична реакция
• употреба на пробиотици
• антихелминтна терапия
• лекарство за потискане на TLR9 (Toll-like receptor 9)