16. Алергия към лекарства

Имунната система помага да се предпази организмът от заболяване. Тя се бори с чужди "нашественици", като бактерии, вируси, паразити и други опасни вещества.

Лекарствената алергия се появява, когато имунната система погрешно идентифицира лекарството като вредно вещество, например вирус или бактерия.

След като имунната система идентифицира лекарството като вредно вещество, образува антитела, специфични за това лекарство. Това са специални протеини, наречени имуноглобулини, които са програмирани да атакуват нашественика. Това може да се случи първия път при прием на лекарството, но понякога алергията не се развива, докато не се повторят експозициите.

При следващ прием на медикамента тези специфични антитела сигнализират за лекарството и насочват атаките на имунната система към веществото. Химикалите, освободени от тази активност, причиняват признаците и симптомите, свързани с алергична реакция.

Може и да не сте наясно с първото си излагане на лекарството. Някои доказателства сочат, че следи от лекарства в храната, като например антибиотик, могат да бъдат достатъчни, за да създаде имунната система антитяло.

Алергията към лекарства може да бъде IgE или не-IgE медиирана.

При IgE-медиирани реакции (например уртикария, ангиоедем, анафилаксия) лекарствените алергени се свързват с IgE антитела, които са прикрепени към мастоцити и базофили, което води до IgE кръстосано свързване, клетъчно активиране и освобождаване на предварително формирани и новообразувани медиатори.

При не-IgE-медиирана лекарствена алергия механизмите включват

• цитотоксични / цитолитични реакции, включващи взаимодействие на IgG или IgM антитела и комплемент с лекарствен алерген, свързан с клетъчни мембрани (например имунна хемолитична анемия, тромбоцитопения)
• лекарствени имунни комплексни реакции (например серумна болест и лекарствено индуциран лупус) и
• Т-клетъчно-медиирани реакции.

До голяма степен реакциите, медиирани от Т-клетките, обикновено са най-разпространеният вид реакция. Учените считат, че някои лекарства могат да се свържат директно с определен вид бели кръвни клетки на имунната система, наречени Т-клетки. Това събитие задейства освобождаването на химикали, които могат да предизвикат алергична реакция при първото приемане на лекарството.

Въпреки че развитието на свръхчувствителност към лекарства е невъзможно да се предвиди със сигурност, някои фактори увеличават вероятността от поява на такава реакция. Тези рискови фактори могат да бъдат свързани с лекарството или с пациента:

• Анамнеза за други алергии, като хранителна алергия или сенна хрема
• Лична или фамилна анамнеза за лекарствена алергия
• Повишена експозиция на лекарство поради високи дози, повтаряща се или продължителна употреба
• Някои заболявания, често свързани с алергични лекарствени реакции, като например инфекция с HIV или вируса на Epstein-Barr

Лекарствени фактори

Естество на лекарството

Трудно е да се предскаже сенсибилизиращият капацитет на лекарството преди широко разпространена клинична употреба въз основа на неговата химическа структура. Когато дадено химично вещество е явно реактивоспособно към протеини, може да се очаква висока честота на сенсибилизация. Много силно алергенни лекарства не са ясно химически реактивни. Вероятно при такива случаи метаболитните продукти на лекарствата или дребните замърсители да са много по-реактивни и са отговорни за клиничната сенсибилизация. Въпреки че многобройни лекарства могат да предизвикат алергични реакции, най-честите лекарства, свързани с алергия, са антибиотици, нестероидни противовъзпалителни средства, антиконвулсанти. Пеницилините, аспиринът и сулфонамидите представляват над 80% от алергичните лекарствени реакции. Приблизително 1 до 3% от случаите на лечение с пеницилин са усложнени от алергични реакции.

Степен на експозиция (доза, продължителност, честота)

Има известни доказателства, че сенсибилизирането е по-вероятно при по-високи дози от лекарството и продължително приложение, но клинично това не изглежда важно. От по-голямо значение са интермитентните (периодични) курсове на умерени дози на лекарства, които ясно предразполагат към сенсибилизация. Честотата на алергичните пеницилинови реакции при пациентите, получаващи дългосрочна профилактика, е изключително ниска. По време на един курс на лечение вероятността за реакция е по-голяма през първите две или три седмици от лечението. С изключение на контактен дерматит, начинът на приложение е от малка важност за вида на произведената реакция на свръхчувствителност.

Начин на приложение

Локалното приложение на лекарството е свързано с висока честота на сенсибилизация и трябва да се избягва при някои медикаменти, особено върху възпалена кожа. Пеницилин и сулфонамидите вече не се използват локално поради този риск. Пероралната употреба на лекарство е по принцип по-безопасно от всеки тип парентерално приложение. Повишеното използване на пеницилин перорално може да е причина, поради която намалява рискът от чувствителност към пеницилина. Интравенозният път може да бъде най-слабо сенсибилизаращата форма на парентерално приложение, въпреки че е свързана с тежки анафилактични реакции.

Кръстосана реактивност (сенсибилизация)

След поява на сенсибилизация към лекарството съществува възможност за реактивност към лекарства с близка химична структура или към имунохимично подобни метаболити. Диапазонът на кръстосана сенсибилизация варира значително сред отделните индивиди и често е невъзможно да се предвиди. Познати примери включват вещества, които имат свободна аминогрупа в пара киселина, пара-аминобензоена киселина и сулфонамиди; фенотиазинови производни като хлорпромазин, прохлорперазин, прометазин, трифлуоперазон, тримепразин и трифлупромазин; и кръстосаната реактивност, наблюдавана сред пеницилин и цефалоспорини. Предполага се, че фолкодин е източник на кръстосана сенсибилизация сред пациентите, които развиват реакции на свръхчувствителност към невромускулни блокери.

Фактори на пациента

Възраст и пол

Някои алергични реакции към лекарства вероятно са по-редки при деца и пациенти в напреднала възраст, вероятно поради незрялост или инволюция (обратно развитие) на имунния отговор. Децата не са имали многократна експозиция на лекарства, необходими за появата на сенсибилизация. Няма убедителни доказателства, с изключение на кожните реакции, че алергичните лекарствени реакции са по-чести при жените, отколкото при мъжете. Разликите по отношение на възрастта и пола не са важни детерминанти (определящи фактори) при избора на лекарство за терапия.

Генетични фактори

Алергичните лекарствени реакции се появяват само при малък процент пациенти, лекувани с дадено лекарство. Вероятно много фактори, генетични и на околната среда, участват в определянето на това кои индивиди ще развият алергична реакция към дадено лекарство. Наличието на атопия не е рисков фактор за лекарствената алергия, въпреки че пациентите с неконтролирана астма могат да бъдат по-податливи на тежки реакции (какъвто е случаят с хранителните алергии). Теоретично могат различни видове генетични фактори, действащи на различни нива, трябва да съществуват съвместно при индивида, преди да настъпи алергична лекарствена реакция. Възможно е да е необходима генетична информация, за да образуват реактивоспособни метаболити, да се произведат специфични типове антитела и да се разработят различни фармакологично активни медиатори. Тъй като вероятно вероятността от съвместно съществуване на всички тези фактори е доста ниска, това би обяснило ниската честота на алергични лекарствени реакции в общата популация.

Съпътстващи заболявания (вирусът Ebstein-Barr, вирусът на ХИВ, астма)

Болестното състояние може да повлияе на развитието на алергични лекарствени реакции чрез промяна на метаболитните пътища и индуциране на вариации в имунологичните реакции към лекарствата. Лекарствените реакции трябва да се проявяват по-рядко при индивиди, чиято имунологична реакция е нарушена. Например хипогамаглобулинемията, лекарствената алергия, дължаща се на антитела, е рядка, но клетъчно-медиираните реакции, като контактния дерматит, причинени от локално прилаганите лекарства, могат лесно да бъдат предизвикани. Обратно, пациентите със саркоидоза имат нарушена клетъчна свръхчувствителност и са по-малко склонни да развият контактен дерматит и някои лекарствени екзантеми, но могат да развият уртикария и други медиирани от антитела алергични лекарствени реакции. Първоначалното впечатление, че лекарствената свръхчувствителност е по-честа при пациентите със системен лупус еритематозус, не е потвърдена. Някои инфекции изглежда са свързани с повишената вероятност за свръхчувствителност към лекарството, например ампицилин макулопапулознии обриви възникват често при пациенти с инфекциозна мононуклеоза (EBV инфекция), въпреки че има доста убедителни доказателства, че този отговор не е имунологично медииран. Нежеланите лекарствени реакции често се срещат при пациенти с ХИВ и СПИН, особено при пациенти на ко-тримоксазол (триметоприм-сулфаметоксазол). Дали тези чести реакции се дължат на повишено предразположение или увеличена употреба на определени лекарства е неясно.

Предишна лекарствена реакция

Има известни доказателства, че пациенти, които са проявили лекарствена свръхчувствителност в миналото, могат да са с повишена тенденция да развиват чувствителност към нови лекарства и лекарят трябва да бъде по-предпазлив при лечението на такива пациенти. Очевидно е, че ако медикаментът е донякъде свързан с този, който е причинил реакция в миналото, лекарят трябва да бъде с повишено внимание за кръстосана сенсибилизация.

Множество алергии

Пациентите със "синдром на множество лекарствени алергии" могат да имат склонност или повишен риск към развитие на алергична реакция без кръстосана сенсибилизация.

Въпреки че всяко лекарство може да причини алергична реакция, някои лекарства са по-често свързани с алергии. Те включват:

• Антибиотици, като пеницилини и сулфонамиди
• Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), като аспирин, ибупрофен и напроксен
• Антиконвулсанти
• Химиотерапевтични средства за лечение на рак
• Медикаменти за автоимунни заболявания, като например ревматоиден артрит
• Антитуберкулозни лекарства
• Антималарийни лекарства
• Седативни лекарства и транквилизатори
• Анестетици

Признаците и симптомите на сериозна лекарствена алергия често се появяват в рамките на един час след приемането на лекарството. Други реакции, особено обриви, могат да се появят в часове, дни или седмици по-късно.

Симптомите на алергия към лекарство могат да включват:

• Кожен обрив
• Уртикария
• Сърбеж
• Оток
• Хрипове или проблеми с дишането
• Хрема
• Сърбеж на очите и сълзотечение
• Гадене и повръщане

Симптоми на анафилактичен шок

Анафилаксията е рядка, но сериозна и потенциално животозастрашаваща реакция поради лекарствена алергия, която може да засегне две или повече системи или органи (например оток и затруднено дишане). Тя може да настъпи внезапно, да се влоши бързо и да бъда фатална.

Признаците и симптомите на анафилаксия включват:

• Подуване на лицето, устните, езика, гърлото
• Недостиг на въздух
• Стягане в областта на гърдите
• Повръщане или диария
• Сърбеж, уртикария, червен кожен обрив
• Замаяност
• Слаб, бърз пулс
• Рязко понижаване на кръвното налягане
• Прилошаване
• Загуба на съзнание

При поява на такава реакция незабавно трябва да се потърси медицинска помощ!

Други състояния в резултат на лекарствена алергия

По-рядко срещаните лекарствени алергични реакции се появяват дни или седмици след излагане на лекарството и могат да продължат да съществуват известно време след спиране на приема на лекарството. Тези състояния включват:

• Серумна болест, която може да причини повишена температура, болки в ставите, обрив, подуване и гадене
• Индуцирана от лекарства анемия, намаление на червените кръвни клетки, което може да причини умора, неравномерен сърдечен ритъм, задух и други симптоми
• Лекарствен обрив с еозинофилия и системни симптоми (DRESS), което води до обрив, висок брой на белите кръвни клетки, генерализирано подуване, подути лимфни възли и повторение на латентната хепатитна инфекция
• Възпаление на бъбреците (нефрит), което може да причини повишена температура, кръв в урината, генерализирано подуване, объркване и други симптоми

Още информация може да прочетете тук:

• T88.6 Анафилактичен шок, обусловен от патологична реакция при адекватно назначено и правилно приложено лекарствено средство
• T80.6 Други серумни реакции
• T78.4 Алергия, неуточнена
• T78.2 Анафилактичен шок, неуточнен
• L27.1 Локализиран кожен обрив от лекарства и медикаменти
• L27.0 Генерализиран кожен обрив от лекарства и медикаменти

Поставяне на правилна диагноза е от съществено значение. Проучванията предполагат, че лекарствените алергии могат да бъдат свръхдиагностицирани и че пациентите могат да съобщават за лекарствени алергии, които никога не са били потвърдени. Неправилно диагностицираните лекарствени алергии могат да доведат до употребата на по-малко подходящи или по-скъпи лекарства.

Лекарят ще проведе физикален преглед и ще зададе въпроси за състоянието. Подробности за появата на симптомите, времето, през което е приемано лекарството, и подобряването или влошаването на симптомите, са важна информация за поставяне на диагнозата.

Лекарят може да назначи изследвания или да насочи пациента към специалист по алергии (алерголог). Изследванията могат да включват:

Кожни тестове

При кожен тест медицинският специалист прилага малко количество от лекарството, за което се предполага, че причинява алергия, върху кожата с малка игла, която надрасква кожата, с инжекция или пластир (патч). Положителната реакция на теста ще предизвика червена, сърбяща, надигната подутина.

Положителният резултат означава, че пациентът може да има лекарствена алергия.

Отрицателният резултат не е толкова ясен. За някои лекарства негативният резултат обикновено означава, че пациентът не е алергичен към лекарството. Но при други лекарства отрицателният резултат може да не изключи напълно възможността за лекарствена алергия.

Кръвни тестове

Лекарят може да назначи кръвни изследвания, за да изключи други състояния, които могат да причинят подобна симптоматика.

Въпреки че има кръвни тестове за откриване на алергични реакции към няколко лекарства, тези тестове не се използват често поради сравнително ограниченото изследване на тяхната точност. Те могат да се използват, ако има опасения за тежка реакция при кожен тест.

След като лекарят анализира симптомите и резултатите от теста, той обикновено може да достигне до един от следните изводи:

• Установена е лекарствена алергия
• Нямат лекарствена алергия
• Възможно е да има алергия към лекарства - с различна степен на сигурност

Тези заключения могат да помогнат при вземането на бъдещи решения за лечение.

Още информация за изследванията може да прочетете тук:

• Кръвни алергологични тестове
• Кожни алергологични тестове
• Алергологични тестове

Лечебните подходи при лекарствена алергия могат да бъдат разделени на две общи стратегии:

• Лечение на съществуващи алергични симптоми
• Лечение, което може да позволи приема на лекарството, причиняващо алергия, ако това е медицински необходимо

Лечение на настоящите симптоми

Следните терапевтични подходи могат да се използват за лечение на алергична реакция към лекарство:

• Преустановяване на приема на лекарството - ако лекарят определи, че има лекарствена алергия, прекратяване на приема на медикамента е първата стъпка в лечението. В много случаи това може да е единствената необходима намеса.
• Антихистамини - лекарят може да предпише антихистамин, който блокира химическите вещества от имунната система, активирани по време на алергичната реакция.
• Кортикостероиди - перорални или инжекционни кортикостероиди могат да се използват за лечение на възпаление, свързано с по-сериозни реакции.
• Лечение на анафилаксия - анафилаксията изисква незабавно инжектиране на епинефрин, както и болнична помощ за поддържане на кръвното налягане и подпомагане на дишането.

Десенсибилизация на лекарства

Ако има потвърдена медикаментозна алергия, лекарят не би предписал лекарството, освен ако не е необходимо. В такъв случай медицинският специалист може да препоръча лечение, наречено лекарствена десенсибилизация.

Десенсибилизирането е процес, при който лекарството, на което пациентът е алергичен, се прилага на пациента в малки, постепенно увеличаващи се дози, за да предизвика състояние на временна толерантност към лекарството. Това лечение би трябвало да се прилага само ако медикаментът е от съществено значение и няма алтернативи. При този терапевтичен подход лекарят осигурява внимателно наблюдение и поддържаща грижа за лечение на нежелана реакция.

Индуцирането на толерантността към лекарства е временно - пациентите все още трябва да се считат за "алергични" към това конкретно лекарство. Ако пациентът се нуждае от медикамента 3-7 дни след спирането, процесът на десенсибилизация трябва да се възобнови.

При това лечение пациентът получава много малка доза и след това постепенно по-големи дози на всеки 15 до 30 минути в продължение на няколко часа или дни. Ако може да се достигне желаната доза без реакция, може да се продължи лечението.

Десенсибилизирането може да помогне само ако се приема лекарството всеки ден. Ако между дозите преминат повече от 2 дни, тялото може да не "помни" десенсибилизирането състояние и може да се наложи отново да се извърши десенсибилизация. След прекратяване на употребата на съответното лекарство ще трябва отново да се премине курс на десенсибилизация, ако отново пациентът има нужда от медикамента.

Още информация за изследванията може да прочетете тук:

• Лечение с епинефрин
• Глюкокортикостероиди на таблетки
• Кортикостероиди
• Инжекционни кортикостероиди
• Антихистамини