5. Патофизиологични промени при язва

Основните защитни фактори, предпазващи стомашната и интестинална лигавица от увреждане, включват продукцията на мукус, добрия кръвоток, тесните междуклетъчни връзки, клетъчното възстановяване и подновяване на епитела, като взаимодействат помежду си по комплексен и строго регулиран механизъм.

Пептичните язви са дефекти в лигавицата на стомаха или дванадесетопръстника, които се простират през мускуларис мукозе (muscularis mucosae, един от подслоевете на лигавицата).

Епителните клетки на стомаха и дванадесетопръстника отделят мукус (слуз) в отговор на дразнене на епителната покривка в резултат на холинергична стимулация.

Повърхностната част на стомашната и дуоденалната лигавица съществува под формата на гел слой, който е непропусклив за киселина и пепсин. Други стомашни и дуоденални клетки секретират бикарбонат, който помага за буферирането (неутрализирането) на киселината, която се намира в близост до лигавицата. Простагландини от тип Е (PGE) имат важна защитна роля, тъй като увеличават производството на бикарбонат и мукозния слой.

Когато киселината и пепсинът навлязат в епителните клетки, се задействат допълнителни механизми за намаляване на увреждането. В епителните клетки йонните помпи в базолатералната клетъчна мембрана помагат за регулиране на вътреклетъчното рН чрез отстраняване на излишните водородни йони. Здрави клетки мигрират към мястото на нараняване. Кръвотокът на лигавицата отстранява киселината, която се разпространява през увредената лигавица и транспортира бикарбоната до повърхността на епителните клетки.

При нормални условия съществува физиологичен баланс между секрецията на стомашна киселина и гастродуоденалната мукозна защита. Увреждане на лигавицата в различна тежест и съответно пептична язва възниква, когато се наруши равновесието между агресивните фактори и защитните механизми:

• основни агресивни фактори: агресивните фактори, като злоупотреба с нестероидни противовъзпалителни средства, инфекция с H. pylori, прекомерна консумация на алкохол, жлъчни соли, киселина и пепсин, могат да променят защитата на лигавицата, като позволяват обратна дифузия на водородните йони и последващо увреждане на епителната клетка
• роля на H. pylori: Грам отрицателната бактерия H. pylori за първи път е свързана с гастрит през 1983 година. По-нататъшно проучване на H. pylori е установило, че тази бактерия е основна част от триадата, включваща киселина и пепсин, която допринася за първичната пептична язва. Уникалните микробиологични характеристики на този микроорганизъм, като например производство на уреаза, позволяват H. pylori да алкализира своята микросреда и да оцелее години във враждебната кисела среда на стомаха, където предизвиква възпаление на лигавиците и при някои индивиди влошава тежестта на пептичната язва
• индукция на възпаление: когато H. pylori колонизира стомашната лигавица, обикновено това води до възпаление. Причинно-следствената връзка между гастрита, предизвикан от H. pylori, и язвата на дванадесетопръстника е вече добре установена при възрастни и педиатрични пациенти. При пациенти, заразени с H. pylori, са измерени високи нива на гастрин и пепсиноген в комбинация с намаление нивата на соматостатин. При инфектирани пациенти е увеличена експозицията на киселина на дуоденума. Вирулентни фактори, произведени от H. pylori, включващи уреаза, каталаза, вакуолизиращ цитотоксин и липополизахарид, както и тяхната проинфламаторна роля, са добре проучени

Развитието на язвена болест преминава през няколко основни етапа, като първоначално се развива ерозия или повърхностен дефект на лигавицата, който при своята прогресия достига до подлигавичния слой, формирайки остра язва, а може да засегне и мускулния слой при формирането на хронична язва.

В зависимост от локализацията на болестния процес най-често в клиничната практика се наблюдава развитие на дуоденална язва (язва на дванадесетопръстника), следвана от стомашната язва:

• развитие на дуоденална язва: комбинацията от повишена секреция на стомашна киселина и намалена секреция на дуоденален бикарбонат, най-често като следствие от инфекция с H. pylori, понижава рН на дванадесетопръстника, което подпомага развитието на стомашна метаплазия (т.е. наличие на стомашен епител в първата част на дванадесетопръстника). Инфекция с H. pylori в области на стомашна метаплазия индуцира дуоденит и повишава податливостта към киселинно увреждане, като по този начин предразполага към дуоденални язви. Проучване е установило, че колонизацията на дванадесетопръстника с H. pylori е от голямо значение за прогнозиране на последващото развитие на дуоденална язва. Като цяло, дуоденалните язви са резултат от свръхсекреция на стомашна киселина, свързана с инфекция с H. pylori (при повечето случаи), докато секрецията е нормална или намалена при пациенти със стомашна язва. При дуоденалните язви хроничната инфекция с H. pylori, ограничена основно до антрума на стомаха, води до понижена секреция на соматостатин и следователно увеличава отделянето на гастрин в резултат на хиперсекреция на стомашна киселина

• развитие на стомашна язва: при язвите на стомаха дългогодишната инфекция с H. pylori, придружена от тежко възпаление, води до разграждане на стомашния муцин, прекъсване на тесните връзки между стомашните епителни клетки и индуциране на клетъчна смърт на стомашния епител. Нестероидните противовъзпалителни средства, самостоятелно или при прием с кортикостероиди, причиняват увреждане директно (с участието на водородни йони) и индиректно (системен ефект, включващ инхибирането на циклооксигеназата, особено COX-1), като допълнително увеличават риска от кървене и тежки усложнения. Хроничната исхемия на стомаха е в основата на стрес индуцираните язви при пациенти в интензивно отделение. Обикновено стомашните язви са единични лезии, разположени по малката кривина на стомаха, с рязко очертани ръбове и характерен хистологичен вид