5. Какво представлява диафрагмалната херния?

В зависимост от точната локализация на дефекта и някои особености на диафрагмалната херния съществуват различни видове хернии в тази област.

Сред основните от тях и техните съответни подвидове се включват следните:

• предни дефекти на диафрагмата: тук се включват парастерналната херния на Morgagni и ретростерналната плевро-кардиална херния
• централни дефекти на диафрагмата: тук се включват хиаталните хернии и хернии и релаксации на диафрагмалния купол. Хиаталните хернии от своя страна биват четири основни типа. I тип или плъзгаща хиатусна херния е най-често срещаната, като при нея дъното на стомаха се разполага успоредно на хранопровода, който е с непроменено анатомично място. II тип или параезофагеална (търкаляща се) херния се характеризира с това, че при нея хранопроводът заедно с дъното на стомаха и съчленението между тях преминават над диафрагмата в гръдната кухина. III тип се нарича още смесена, тъй като представлява комбинация между I и II тип, а IV тип е налице, когато в херниалния сак освен стомаха има и други органи.

• задни дефекти на диафрагмата: в тази група се включват лумбо-косталните хернии на Bochdaleck и частична аплазия или релаксация на диафрагмата
• тотална аплазия или релаксация

Диафрагмалните хернии се срещат значително по-често в развитите страни. Честотата на тези хернии се увеличава с възрастта, от около десет процента при хората под 40 години до над 70 процента при тези над 70 години. Това се обяснява със загубата на еластичност и отслабването на мускулите с напредването на възрастта.

С намаляване на тъканната еластичност гастроезофагеалното съединение може да не се върне на нормалното си място под диафрагмата след преглъщане, а загубата на мускулен тонус около диафрагмалния отвор може да доведе до разширяването му.

Причините и рисковите фактори за възникване на диафрагмална херния включват най-общо:

• повишаване на вътрекоремното налягане: най-често се наблюдава при хроничен запек, затлъстяване, бременност, особено многоплодна, състояния, протичащи с хронична кашлица и други
• генетични аномалии: по-висок риск е налице при вродени дефекти по диафрагмата, вродена слабост на съединителната тъкан
• тежки травми: изложени на по-висок риск са пациентите, претърпели тежка травма в областта на корема или тазовата област, особено при наличие на други допълнителни фактори
• възраст и пол: напредналата възраст се счита за рисков фактор, като състоянието по-често се среща при хора над 50-годишна възраст, с излагане на по-висок риск на женския пол
• други фактори: някои вредни навици, като тютюнопушене, алкохолна злоупотреба, заседнал начин на живот, както и наднормено тегло, затлъстяване, подлежащи чернодробни нарушения, водещи до асцит и други също могат да повишат риска от възникване на диафрагмална хенрия

Клиничното протичане и рисковете от развитие на различни по вид и тежест усложнения варират в широки граници при отделните пациенти и могат да имитират протичането на някои други заболявания.

Основните симптоми при диафрагмална херния най-често включват:

• болка: главният симптом при диафрагмалната херния, като е локализирана зад гръдната кост, засилва се в легнало положение и при физически усилия
• парене зад гръдната кост: възниква поради непосредственото въздействие на стомашния сок върху лигавицата на хранопровода, като се провокира от заемане на хоризонтално положение и нарушаване на диетата
• дисфагия и регургитация: дисфагия (затруднено преглъщане) се получава при доброкачествено стеснение, като са възможни още повръщане на кървенисти материи, регургитация (връщане) на кисели материи в устата

Възможни са прояви и от страна на другите засегнати органи, като сърцебиене, аритмия, пневмония, задух, хроничен ларингит и други.

Макар че заболяването може да протича с доста оскъдни оплаквания и симптоми, съществува опасност от редица усложнения, като заклещване на стомаха в отвора на диафрагмата, свързано с прекъсване на кръвоснабдяването на засегнатия участък. Ако бъде засегнато червото, съществува и риск от прекъсване движението и кръвоснабдяването на чревната стена и развитие на илеусно състояние и перитонит.

Чести усложнения са също развитието на рефлукс-езофагит, сриктури (стеснения) на хранопровода, пептична язва на хранопровода, която може да се усложни с остро кръвотечение и перфорация и риск от желязодефицитна анемия, като масивни кръвоизливи са редки, но потенциално летални.

Диагнозата при диафрагмална херния изисква комплексен и своевременен подход с целенасочено назначаване на определени изследвания.

За поставяне на диагнозата и определяне на типа диафрагмална херния се използват основно образни и ендоскопски методи, като най-често това са:

• контрастно рентгеново изследване: в много случаи диафрагмалните хернии се откриват случайно при обзорни рентгенографии на гръден кош по друг повод. Използването на Бариев контраст позволява добра анатомична ориентация и дава информация за големината на херниалния сак и дефекта и позволява отдиференцирането на различните типове хернии
• фиброгастроскопия: ендоскопското изследване позволява да се диагностицират усложнения, като ерозивен езофагит, язви в хиаталната херния, Баретов хранопровод, тумори и други
• езогафеална манометрия и Ph-метрия: тези методи имат малка сензитивност по отношение диагностиката на хиаталните хернии, но дават информация за функцията и наличието на някои усложнения
• компютърна томография: дава допълнителна информация за големината на хернията и взаимоотношенията със съседни органи

Лечението при диафрагмална херния се определя строго индивидуално, като обикновено включва комбинация от определени консервативни и хирургични мерки.

В зависимост от тежестта на дефекта, неговите особености, наличието на усложнения и общото състояние на пациента могат да се използват:

• общи мерки: отказ от тютюнопушене, намаляване на приема на кофеин, лека храна в следобедните часове, повдигане на горната част на тялото при спане
• лекарства: H2-блокери, блокери на протонната помпа, медикаменти, подобряващи езофагеалния и стомашния мотилитет, заместителна терапия при желязодефицитна анемия
• оперативно лечение: при хиаталните хернии могат да се използват три достъпа в зависимост от особеностите на хернията, а именно трансторакален (гръден), отворен трансабдоминален (коремен) и миниинвазивен (лапароскопски), като се прилагат различни методи за възстановяване на дефекта в диафрагмата, лечение на тежките усложнения и възстановяване на анатомичната и физиологична цялост на засегнатите органи