9. Лекарства за лечение на туберкулоза

Нарастващият брой резистентни форми и затруднения в терапията на туберкулоза води до необходимостта от създаване на някои основополагащи принципи, при спазването на които драстично намалява (но не изчезва) вероятността от развитие на лекарствена резистентност. Тези принципи включва:

• продължително лечение: при всички пациенти терапията следва да продължи поне шест месеца без прекъсване, като при по-тежко протичане може да се наложи терапията да бъде с давност между една и две години, а при някои пациенти и по-дълго. Прекъсването на терапията в по-ранен срок от предвиденото обрича лечението на неуспех и висок риск от резистентност
• комбинирана терапия: при лечение на туберкулозната инфекция се препоръчва комбинирана терапия с използване на две или повече лекарства. Обикновено първоначално се прилагат комбинации с три до пет лекарства, след няколко месеца се преминава към лечение с два или три препарата. Монотерапията (лечение само с едно лекарство) крие изключително висок риск от неуспех, развитие на резистентност и драстично влошаване на общото състояние
• наблюдение: съдействието от страна на пациента има ключова роля за постигане на желания ефект. Често продължителното лечение тества границите на търпението и волята на пациентите, поради което основна задача на лекуващия лекар е да обясни, разясни и информира пациента за важността на продължителната терапия и рисковете, които крие нейното прекъсване. Много от случаите с неуспешно лечение се дължат на фактори от страна на пациента с пропуск в приема на лекарствата, забравяне или умишлен отказ от прием (особено при поява на странични ефекти, характерни за съответните лекарства). По тази причина много от пациентите се лекуват в специализирани за целта заведения, като основната цел е именно осигуряване на наблюдение и контрол над ежедневния прием на съответните лекарства

Лекарствата за лечение на туберкулоза (туберкулостатици) се използват за етиологична терапия (терапия, насочена към причинителя), като допълнително се назначават и подходящи симптоматични средства, съобразени с оплакванията при съответните пациенти. Лекарствата на първи избор за лечение на туберкулоза включват:

• изониазид: едно от най-често използваните лекарства във всички схеми на лечение на туберкулоза, включително при бременни и при деца. Отличава се с изразен бактерициден ефект и изключително добро усвояване при прием през устата. Продължителната употреба, каквато често е необходима за лечение на туберкулоза, крие риск от развитие на хепатотоксичност (увреждане на черния дроб) и невротоксичност (неврологични усложнения, включително когнитивен спад), необходимо е и повишено внимание при нужда от прием на други лекарства с оглед риска от нежелани лекарствени взаимодействия
• рифампицин: приложен самостоятелно бързо води до развитие на резистентност, поради което винаги се прилага в комбинация, най-често с изониазид. Прилага се перорално, обикновено сутрин, преди храна. Важна особеност е появата на безобиден страничен ефект, който в много случаи се използва от медицинските специалисти като индикатор за употребата на препарата. Касае се за оранжево-червено оцветяване на урината, впоследствие и на потта, сълзите, слюнката
• пиразинамид: монотерапията изключително бързо води до развитие на резистентност, поради което препаратът се прилага в комбинация с поне още два агента. Приема се през устата, но курсът обикновено е в рамките на един до два месеца, тъй като води до хиперурикемия, може да обостри подагра и да провокира чернодробни увреждания и засягане на ставите
• стрептомицин: принадлежи към аминогликозидите и подобно на всички представители се прилага интрамускулно поради слабо усвояване след перорален прием. Прилага се в кратки курсове, предимно като част от комбинираната инициална терапия, тъй като крие риск от увреждане на слуха (ототоксичност) и бъбреците (нефротоксичност). Противопоказан е за употреба по време на бременност и в детска възраст
• етамбутол: прилага се перорално за кратък период от време, в комбинация с поне още два туберкулостатика във връзка с рисковете от развитие на ретробулбарен неврит и зрителни нарушения с дългосрочни последици

Най-често се назначава тройна комбинация от изониазид, рифампицин и пиразинамид за поне шест месеца или четворна комбинация, включваща изброените препарати заедно със стрептомицин или етамбутол за първите два месеца и последвана от прием на изониазид и рифампицин за период от поне още четири месеца.

Резистентност може да бъде установена преди стартиране на терапията (от данните от антибиограмата) или при неуспех от инициалното лечение с лекарствата от първа линия (на първи избор). При пациенти с доказана резистентна туберкулоза се прилагат антибиотици и химиотерапевтици от различни групи в подходяща комбинация, достатъчно високи дози и за период от поне шест месеца:

• особености на терапията: пациентите с резистентни форми се лекуват в специализирани за целта заведения, като се налага изолация за намаляване риска от разпространение на този вид форми на инфекцията. Задължително се назначава изследване на храчка с определяне на антибиограма и изясняване на чувствителността на съответните щамове към най-често използваните лекарства
• опции на избор: опции на избор са лекарствата от групата на рифампицините, флуороквинолони, аминогликозиди, оксазалидинони, тиокарбамидни производни, аминосалицилова киселина и други, като важна особеност е, че много от лекарствата, използвани като опции за втора линия не са налични за употреба във всички страни

Необходимостта от провеждане на етиологична терапия при установяване на латентна туберкулоза се определя строго индивидуално, като под внимание се взимат множество фактори, включително възраст и общо състояние на пациента, подлежащи заболявания, статус на имунната система, риск от активиране на инфекцията и други:

• наблюдение: при липса на установени рискови фактори и добро общо състояние на засегнатите може да не се предприеме специфична терапия, тъй като латентната форма не е заразна и не крие риск за околните
• лечение: при установяване на риск за пациента от активиране на латентната форма и преминаване в туберкулозна инфекция се назначава подходяща терапия. Лечението следва основните принципи на противотуберкулозната терапия, като обикновено се назначава комбинация от изониазид и рифампицин за период от шест или повее месеца. След лечението се назначават контролни изследвания за потвърждаване на неговата ефективност
• особености: лечението при лица с латентна туберкулоза се провежда в домашни условия, като пациентите се информират за изключителната важност на редовния прием на медикаментите. За контролиране на очакваните странични ефекти се назначават контролни изследвания на кръв и урина през определен интервал от време