9. Трикуспидална стеноза

Най-честата причина за поява на трикуспидална стеноза е ревматичната. Почти винаги трикуспидалната клапа се засяга след анагажиране на митрланата и/или аортната. Други по-редки причини за възникване на тркуспидална стеноза и обструкжия на кръвотока, преминаващ от дясното предсърдие към дясната камера, са деснопредсърдните тумори, инфекциозният ендокардит с натрупване на вегетации, стесняващи клапния отвор, карциноидната инфилтрация на платната на трикуспидалната клапа. Извънредно рядка е вродената атрезия на тркуспидалната клапа.

Стеснението на отвора на трикуспидалната клапа води до възпрепятсване преминаването на кръвотока от дясното предсърдие на сърцето към дясната камера по време на диастолата. Налягането в дясното предсърдие се повишава и пълненето на дясната камера се осъществява при наличие на патологично висок трансклапен градиент на налягането.

Големината на градиента зависи от степента на стеснението на трикуспидалната клапа, кръвотока през нея и продължителността на диастолата. Колкото по-голямо е стеснението на трикуспидалния клапен отвор, по голям е кръвотокът през нея (физическо натоварване, бързо вливане на течност, вдишване) и по-къси са диастолите (висока сърдечна честота), толкова е по-голяма транклапния градиент. По принцип увеличаването  на трансвалвуларния градиент се свързва с развитие на венозен затой в системната циркулация - набъбнали шийни вени, хепатомегалия, поява на периферни отоци и асцит.

Сърдечният минутен обем при наличие на трикуспидална стеноза е понижен поради редуцираното подаване на кръв от дясната сърдечна половина към белодробното русло вследствие на пречката на ниво трикуспидална клапа. Поради това, въпреки обичайното съчетание на трикуспидалната стеноза с клапни увреждания в лявата сърдечна половина, налягането в лявото предсърдие, венозното и артериалното белодробно русло, както и в дясната камера е нормално или леко повишено.

Симптомите и оплакванията при трикуспудална стеноза се състоят в намален сърдечен минутен обем, повишено венозно налягане в системното русло и симптоми на митрален и/или аортен клапен порок (повишено венозно белодробно налягане и други).
Понижението в сърдечния минутен обем е причина за взникване на лесна уморяемост, слабост, отпадналост. Проявите на повшено системно венозно налягане са изразени и са по-тежки, отколкото биха били при наличие само на левостранно сърдечно заболяване, довело до десностранна сърдечна недостатъчност. Пациентите се оплакват от тежест в дясното подребрие (хепатомегалия), отоци по долните крайници, увеличаване на обиколката на корема и в по-тежките случаи - масивни отоци до степен на аназарка.

Тъй като трикуспидалната стеноза често се среща в комбинация с пороци на митралната и/или аортната клапа, симптоми на тези пороци могат да бъдат различно изразени, като е налице тенденция клапно увреждане с определена тежест да предизвиква по-малко нарастване на венозното белодробно налягане. По тази причина задухът при наличие на придружаваща трикуспидална стеноза е по-слабо изразен, отколкото при липса на такава. Често при тежка трикуспидална стеноза (значително намален сърдечен минутен обем) не се установяват хемоптиза, кардиална астма и белодробен оток, въпреки съществуващата митрална стеноза.

По време на прегледа на болен с трикуспидална стеноза може да бъде установено повишено системно венозно налягане със специфично променена крива на венозния пулс, слабо изразени или липсващи данни за повиено венозно белодробно налягане, прояви на намален сърдечен минутен обем, разширено дясно предсърдие, аускултаторна находка с диастолен шум на трикуспидална стеноза, признаци на придружаващ митрален и/или аортен клапен порок.

Повишаването на системното венозно налягане се проявява с набъбнали шийни вени, показващи характерна крива на югуларния венозен пулс с висока а-вълна и у-колапс с намален наклон. При палпация на корема се установява хепатомегалия (увеличен черен дроб), често с пресистолна пулсация на черния дроб, отразяваща проведените а-вълни на венозния пулс. Въпреки наличието на левострано клапно заболяване в много случаи обективните данни за венозна белодробна хипертония са слабо изразени или липсват - ортопнея (задух в легнало положение), аускултаторни данни за белодробен застой и др. Разширеното дясно предсърдие причинява значително изместване надясно на дясната граница на сърдечното притъпление, която може да достига до дясната медиоклавикуларна линия.

По време на сърдечната аускултация могат да бъдат установени медиастолен шум на трикуспидална стеноза, пресистолен шум ,тон на трикуспидално отваряне и промени в Т1 и Т2 (първи и втори сърдечен тон). Мезодиастолният шум на трикуспидална стеноза се чува най-силно в четвърто и пето междуребрие вляво от стернума и върху процесус ксифоидеус. Шумеът е по-слаб, по-високочестотен и по-къс от този при митрална стеноза. Усилва се при вдишване. Пресистолният шум има стържещ характер, ромбовиден. Установява се при наличие на синусов ритъм. Има същата локализация, както мезодиастолният шум, и също се усилва при вдишване. Тонът на трикуспидално отваряне попада в сърдечния цикъл малко по-късно от митралния. Локализиран е по долната част на левия ръб на стернума. Възможно е да се наблюдава акцентуиране на първия тон на процесус ксифоидеус. По-често той е раздвоен. В много случаи вторият тон е отслабен.

Тук можете да прочетете повече за симтпомите при трикуспидална стеноза:

• Задух
• Сърцебиене
• Умора
• Тежест в гърдите

Рентгенография на гръден кош - наблюдава се разширение на сърцето за сметка на дясната му половина с увеличени дъги на дясното предсърдие и белодробната артерия, особено при комбиниран порок. Кръвотокът в белите дробове обичайно е намален, но показва зависимост от съочастието на лявата половина на сърцето и при митрална стеноза или аортна регургитация - различен по степен белодробен застой.

Електрокардиограма - ЕКГ се представя с повишена амплитуда на Р-вълна (над 2,5 мм), която може да бъде на тясна или на широка основа (при пациенти с митрална стеноза или аортна регургитация).

Ехокардиография - трансторакалната ехокардиография е най-информативния метод за оценка на промените в трикуспидалната клапа. Използват се най-вече парастернална позиция къса ос и апикалната - 4 и 5 кухини. Основните белези на засягане на трикуспидалната клапа, които се наблюдават при едноразмерна ехокардиография са задебеляване на клапните платна и намаляване на тяхната мобилност. Двуразмерната ехокардиография показва издуване на платната към кухината на дясна камера, намалена сепарация и калциеви отлагания по повърхността им. Наблюдава се дилатация на дясно предсърдие, а междупредсърдната преграда извършва дискинетични движения наляво вследствие на повишеното налягане в дясното предсърдие по време на систолата.

Повече информация за изследванията при трикуспидална стеноза може да прочетете тук:

• Рентгеново изследване на сърцето
• Електрокардиограма (ЕКГ)
• Ехокардиография