5. Митрална стеноза

Митралната стеноза може да бъде първично клапно заболяване, най-често резултат от възпалителен процес, протекъл на ниво митрална клапа (ревматичен, лупусен, ревматоиден артрит или карциноиден артрит). Следвъзпалителната фиброза и калцификацията променят клапните структури (платна, хорди, пръстен, папиларни мускули), а срастванията на комисурите, деформацията и ригидността ограничават тяхната подвижност. В много редки случаи митралната стеноза може да се дължи на вродена аномалия на сърцето, често в съчетание с дефект на междукамерната преграда (синдром на Лютембаше), на мукополизахаридоза или фиброеластоза. Някои заболявания, създаващи обструкция при пълненето на лявата камера могат да имитират митрална стеноза (вторична митрална стеноза) - това са тежка калциноза на митрлния клапен пръстен, миксом на лявопредсърдната стена или тежка аортна регургитация. 2/3 от болните с митрална стеноза са жени, като 60% от тях имат преживян поне един ревматичен пристъп.

• Q23.2 Вродена митрална стеноза
• I34.2 Неревматична митрална (клапна) стеноза
• I05.0 Митрална стеноза

Митралната стеноза представлява механична пречка за кръвотока от лявото предсърдие към лявата камера по време на диастолата. За да се запази постоянен обемът на преминаващата през стеснения отвор кръв, има необходимост от повишаване налягането в лявото предсърдие. Това води до възникване на патологична разлика (градиент) между наляганията в лявото предсърдие и лявата камера, ретроградно се повишава налягането в белодробните вени и капилярната система (пулмокапилярно налягане). Белодробен оток се явява, когато белодробното венозно налягане стане по-високо от плазменото онкотично налягане, тогава намалява минутния обем на сърцето. Основните компенсаторни механизми, наблюдавани при митрална стеноза са хипертрофия и дилатация на лявото предсърдие и белодробна артериоларна констрикция. Последната води в началото до обратима (без фиброза), а впоследствие и до необратима (фиксирана) белодробна артериална хипертония. Тя от своя страна води до обременяване на дясната камера, която хипертрофира и дилатира. Дясното предсърдие също се разширява, получава се вторична трикуспидална регургитация и настъпва десностранна сърдечна недостатъчност.

Клиничните симптоми при митрална стеноза зависят от стадия на заболяването. При лека стеноза първоначално липсват оплаквания. По-късно се наблюдава намаляване на физическия капацитет и пациентът може да съобщи за наличие на задух, кашлица, тежест в гърдите и сърцебиене. При по-тежка стеноза изразеността на задуха нараства, появяват се пристъпи на нощен задух (кардиална астма), епизоди на белодробен оток, хемоптиза (кръвохрак). При развитие на десностранна сърдечна недостатъчност се появяват периферни отоци, никтурия (нощно уриниране), плеврални изливи (когато липсват до момента), тежест в дясно подребрие (поради хепатомегалия), асцит.

Задухът представлява основният симптом на митралната стеноза. Дължи се основно на намаления белодробен комплайънс вследствие на повишеното белодробно венозно и капилярно налягане. Според тежестта на стенозата могат да бъдат наблюдавани всички форми на изявата му - задух при физически усилия, задух в покой, пристъпи на нощен задух (кардиална астма) и белодробен оток. При развитие на деснокамерна недостатъчност при значително повишено белодробно съдово съпротивление честотата на белодробния оток намалява поради по-малкия дебит на дясна камера.

Кашлицата при пациентите с митрална стеноза също се получава вследствие на застоя на кръв в белите дробове. Провокира се от физически усилия и легнало положение.

Хемоптиза (кръвохрак) при митрална стеноза се среща при руптура на разширени бронхиални венозни съдове, пристъпи на кардиална астма с отделяне на съдържащи кръв храчки, пристъпи на белодробен оток с отхрачване на розово оцветени, пенести храчки, белодробен инфаркт и придружаващ хроничен бронхит.

Гръдна болка или дискомфорт, наподобяващи стенокардия, се наблюдават при малък процент от болните с митрална стеноза. Дължат се на белодробна хипертония, исхемична болест на сърцето или коронарни емболии.

Обременяването на лявото предсърдие с развитие на структурни и електрофизиологични промени в него води до поява на предсърдно мъждене. В някои случаи то може да бъде първата клинична изява на митралната стеноза. Отпадането на предсърдното съкращение и скъсяването на диастолата при развитие на предсърдно мъждене са причина за намаляване на камерното пълнене.

Проявите на десностранна сърдечна недостатъчност се развиват в резултат на обременяването на дясната камера при наличие на значителна белодробна артериална хипертония. Появяват се разширени шийни вени, периферни отоци, никтурия, плеврални изливи, увеличен черен дроб с тежест в дясното подребрие и в терминалния стадий на заболяването - асцит.

Прочетете още информация за признаците и симптомите при митрална стеноза:

• Задух
• Сърцебиене
• Кашляне

Обективните симптоми на митралната стеноза са митрално лице, специфична аускултаторна находка, признаци на повишено белодробно капилярно налягане, признаци на пулмонална хипертония, прояви на намален сърдечен дебит, абсолютна аритмия при предсърдно мъждене.

Митралното лице се характеризира със зачервени бузи с лилав оттенък. Установява се при пациенти с умерена и тежка митрална стеноза.

Аускултаторната находка при митрална стеноза се характеризира с акцентуиран първи тон на сърдечния връх, тон на митрално отваряне, мезодиастолен шум, пресистолен шум. Стенозата на митралната клапа предизвиква удължаване на изпразването на лявото предсърдие. Затварянето на клапата настъпва, когато развиваното по време на систолата налягане в лявата камера достигне и надвиши лявопредсърдното налягане. По тази причина платната на клапата остават отворени в началото на систолата и при затварянето си създават закъсняващ първи тон, който е усилен поради анатомичната промяна на клапните платна и рязкото движение на затваряне, дължащо се на бързото повишаване на левокамерното налягане. При отварянето си фиброзно променените платна на митралната клапа извършват движение, което прекъсва рязко, при което се създава тон на митрално отваряне. След отварянето на митралната клапа започва преминаването на кръв от лявото предсърдие към лявата камера, при което се създава турбулентен кръвоток, причина за наличие на диастоличен шум. Колкото по-продължителен е диастолният шум, толкова по-тежка е стенозата. Усилването на диастолния шум под въздействие на предсърдното съкращение се означава като пресистолен шум. Той липсва при болните с предсърдно мъждене.

При тежка митрална стеноза е налице белодробна артериална хипертония, която променя тоновете на сърцето - усилва се пулмоналната съставка на втория сърдечен тон, появяват се систолен шум на трикуспидална инсуфициенция, диастолен шум на Греъм-Стийл от релативна пулмонална инсуфициенция. При аускултация на белите дробове пациентите с белодробна артериална хипертония са с чисти бели дробове.

• ЕКГ - при умерена и тежка митрална стеноза се наблюдават признаци на обременено ляво предсърдие (дилатация и хипертрофия) - митрална Р - разширена и двугърба Р-вълна в I и II второ отвеждане. Обременяването на дясна камера се изразява с десен тип ЕКГ - увеличена амплитуда на R-зъбеца в отвежданията V1-V2 и на S-зъбеца в отвежданията V5-V6, ротация на дясно на електрическата ос на сърцето при деснокамерна хипертрофия. Възможна е появата на ритъмни нарушения - предсърдни екстрасистоли, предсърдно мъждене и проводни нарушения - AV-блок, десен бедрен блок.

• Рентгеново изследване на гръдния кош показва разширено ляво предсърдие, митрална конфигурация на сърцето - изгладена талия, вследствие уголемяване на лявото предсърдие и дилатация на пулмоналната артерия); белези на белодробен застой - разширени белодробни вени в хилусите, интерстициален оток с линии на Керли тип А и В в белодробните основи, алвеоларен оток с двустранни дребни и средни петнисти сенки.

• Ехокардиографията има най-голямо значение за поставяне диагнозата и определяне на поведението при пациентите с митрална стеноза. С нейната помощ се оценяват клапната морфология и промените в тях (фиброза, калцификация); тежестта на митралната стеноза; оценяват се придружаващите клапни лезии (митрална регургитация, аортна регургитация, шънтове); размерите и функцията на ляво предсърдия, лява камера, дясно предсърдие и дясна камера. Ехографската оценка се извършва с помощта на едноразмерна ехокардиография - парастернална позиция дълга ос - на ниво аортен корен - дилатация на ляво предсърдие, на ниво митрална клапа - задебелени клапни платна с паралелни еха, еднопосочно движение на задно митрално платно с предно митрално платно, ограничено движение на предно митрално платно, забавено изпразване на ляво предсърдие и намалена амплитуда на А-вълната на предно митрално платно. Оценката на митралната стеноза за очаквания ефект от оперативното лечение на дефекта (пред- и следоперативно) се извършва най-добре със скалата на Уилкинс, като се вземат предвид 4 от характеристиките на клапата - мобилност, дебелина на платната, калцификати и съучастие на субвалвуларния апарат. Всяка от тях се оценява от 0 до 4 точки според тежестта на измененията, при общ резултат до 4 точки не се препоръчва операция, при сбор от 4 до 8 се очаква оптимален оперативен резултат, а при над 8 точки - лош резултат.

Повече информация за неинвазивните методи на изследване може да прочетете тук:

• Рентгеново изследване на сърцето
• Трансезофагеална ехокардиография
• Ехокардиография
• Доплер-ехокардиография