12. Ехокардиографска диагностика на сърдечните клпани пороци

Най-честата причина за възникване на митрална стеноза е ревматизъм. Системният лупус еритематодес представлява рядка причина за възникване на заболяването, а вродената митрална стеноза е много рядко срещана. Клинически, предсърдният миксом може да имитира митрална стеноза.
Ехокардиографията е метод на избор за диагностициране на митралната стеноза и определяне на вероятната причина, имайки предвид видът на клапата. Изследването позволява още и оценка на съспътсващи лезии на аортаната клапа, дължащи се също на ревматичната болест.

Ехографски, стенозиралата митрална клапа се характеризира със задебелени платна и намалена подвижност на платната; калцификация на платната, анулуса или субвалвуларния апарат. Възможно е да се наблюдават още сливане на комисурите, задебеляване, скусяване или калцификация на хордите.
Диагностично предизвикателство може да бъде отдиференцирането на ревматичните клапни лезии от калцификатите. При ревматична митрална стеноза, за разлика от дегенеративните клапни увреждания, се наблюдават:

- задебеляването на платната възниква преди появата на калцификати;

- задебеляването на платната засяга комисурите и ръбовете на платната, докато калцификацията на митралния анулус обикновено не засяга крайщата на платната;

- наблюдава се субвалвуларно засягане чрез скъсяване на хордите;

- комбинация от загуба на мобилност на платната, поради сливане на комисурите и скъсяване на хордите, с поява на "doming"  на платната с вид на хокейен стик, най-вече на предното платно.

Опредлянето тежестта на митралната стеноза може да се осъществи чрез планиметрично измерване на митралния клапен отвор или чрез изчисляване площта на митралната клапа, използвайки времето на полуналягане; измерване на средния трансмитрален диастолен  градиент и други. Косвени данни за тежестта на митралната стеноза може да придобием чрез промените в лявото предсърдие и деснокухинните налягания.

Планиметричното измерване площта на митралната клапа се осъществява от парастернална позиция, напречен срез на ниво на митрална клапа. В зависимост от площта на митралния клапен отвор, митралната стеноза се класифицира като лека - площ от 2,2-1,5 кв.см; умерена - 1,5 - 1,0 кв.см и тежка- 1 кв.св. Връзката между времето на полуналягане и площта на митрална клапа се изразява с уравнението:

площ на митрална клапа (кв.см) = 220/време на полуналягане (мсек).

Калсификицията на митралната стеноза според средния трансмитрален диастолен градиент е както следва: лека - <5 mmHg, умерена - 5-10 mmHg, и тежка - >10 mmHg.

За точна и пълноценна оценка на митралната клапа е необходимо да се вземат предвид всички тези параметри, както и да се направи визуална оценка на клапните лезии. Оценката на митралната стеноза по времето на полуналягане предполага наличието на нормална лявокамерна физиология. Значителни изменения в лявокамерния комплайънс (например тежка лявокамерна хипертрофия) или патология, която увеличава лявокамерното налягане по време на диастола (наприемр аортна регургитация) намаляват времето на полуналягане. В тези случаи площта на митраланата клапа се надценява. Наличието на нормална анатомия на лявото предсърдие също е необходимо условие. Наличието на междупредсърден дефект с ляво-десен шънт намалява времето на полуналягане (тъй като кръвта напуска лявото предсърдие и през дефекта), което води до надценяване площта на клапата. При дясно-ляв шънт времето на полуналягане се удължава и площта на клапата се подценява.

Митралната регургитация е често срещан порок. Признаци на физиологична митрална регургитация се наблюдават при до около 50% от хората с нормална сърдечна анатомия. Патологичната митрална регургитация може да бъде причинена от промени, засягащи платната (например ендокардит, миксоматозни промени) или митралния анулус (например лявопредсърдна дилатация).

Ехокардиографската оценка при митрална регургитация започва с оглед вида на клапата и клапния апарат. Търсят признаци на дегенеративни промени, калцификация, наличие на пролапс на митрално платно, руптура на хорди, дисфункция на папиларни мускули и други.

Определянето тежестта на регургитацията на митралната клапа включва няколко компонента - оценка на регургитацията с цветен Доплер, измерване на вена контракта, измерване на (PISA), определяне регургитационната фракция и други.

За оценка големината на регургитационния джет е необходимо да се наблюдава сърцето от апикална позиция, позволяваща визуализация на лявото предсърдие и митраланата клапа. Използвайки цветния Доплер, необходимо е да се получи образ на регургитационния джет и изображението да се стопира в позиция, когато неговата площ е максимална. От получения образ се очертава площа на джета и площа на лявото предсърдие. Прави се оценка на съотношението на площта на регургитационния джет спрямо площта на лявото предсърдие. От същата позиция могат да бъдат измерени PISA и вена контракта на регургитационния джет. От получните стойности се прави стадиране на тежестта на митралната регургитация както следва:

- според големината на регургитационния джет: лека - <20% от площта на лявото предсърдие, умерена - 20-40% от площта на лявото предсърдие, тежка - >40% от площта на лявото предсърдие;

- според големината на вена контракта (най-тесния участък на регургитационния джет): лека - под 3 мм, умерена - между 3 и 7 мм, тежка - над 7 мм;

- според размерите на  PISA: лека - под 4 мм, умерена - между 4 и 10 мм, тежка - над 10 мм.

Оценката на митрална регургитация трябва да бъде комплексна. Освен изброените по-горе параметри е необходимо да се имат предвид и някои анатомични и физиологични особености на сърцето конкретния пациент - фракция на изтласкване, съпътстваща митрална стеноза, аортна стеноза; наличие на междукамерен дефект, силно дилатирано предсърдие или камера и други.

Аортната стеноза е често срещан клапен порок. Задебеляване на аортната клапа настъпва при 25% от хората на възраст над 65 години, а тежка стеноза се наблюдава при 3% от индивидите на възраст над 75 години. В развитите страни основна причина за възникване на този порок са дегенеративните промени в клапата. Бикуспидна (с две платна) аортна клапа се наблюдава при 2% от населението. Ревматизмът днес е рядко срещана причина.

Ехокардиографската оценка на аортна стеноза включва оглед вида на клапата, измерване на трансклапните градиенти и скоростта на кръвотока, планиметрично измерване площта на отвора клапата и други. Терминът аортна склероза описва задебеляване на клапните платна над 2 мм без значителна стеноза (максимална скорост на кръвотока <2,5 м/сек).

Оценката на аортната стеноза започва с оглед вида на клапата и клапния апарат - брой платна, наличие на калцификати по платната, оценка подвижността на клапните платна, дебелината на платната, наличие на сливане на платната (при ревматична болест на сърцето) и други.

Планиметричното измерване отвора на аортната клапа се осъществява от парастернална позиция, напречен срез на ниво аортна клапа. Получените данни не трябва да бъдат тълкувани еднозначно, тъй като резултатът от това изследване зависи от редица фактори.

Повече данни за тежестта на стенозата дава доплеровото изследване на трансмитралния кръвоток. Определят се трансклапние градиенти и максималната скорост на кръвотока. За целта се използва петкухинната апикална позиция, коята позволява позиционирането лъча на CW-Доплера успоредно на кръвотока през клапата. Според получените данни от изследването, аортната стеноза се класифицира както следва:

- според максималната скорост на кръвотока: лека - 2,5-2,9 м/сек, умерена - 3-4 м/сек, тежка - над 4 м/сек;

- според пиковия трансклапен градиент: лека - <35 mmHg, умерена - 35-65 mmHg, тежка - >65;

- според средния трансклапен градиент: лека - <20 mmHg, умерена - 20-40 mmHg, тежка >40 mmHg;

- според площта на аортната клапа: лека - >1,5 кв.см, умерена - 1-1,5 кв.см и тежка - < 1 кв.см

Необходимо е всички тези параметри да се тълкуват комплексно и да се вземат предвид конкретните хемодинамични и патофизиологични условия. Умерената до тежка аортна стеноза повишава трансаортния кръвоток и може да доведе до надценяване степента на стенозата, ако се стадира само по градиента. Систолна дисфункция на лявата камера обикновено води до понижен трансаортен дебит, което може да допринесе за подценяването на стенозата.

Аортната регургитация е клапен порок, който лесно се диагностицира с помощта на ехокардиографията. Цветният Доплер притежава 95% сензитивност и 100% специфичност по отношение на аортната регургитация. Незначителна аортна регургитация се среща сравнително често с напредване на възрастта (<1% при възраст под 40 години; 10-20% при 60 годишна възраст; при повечето пациенти на възраст над 80 години).

Причините за възникване на ортна регургитация могат да се коренят в увреждане на аортната клапа - дегенерация, калцификация, инфекциозен ендокардит, вродени аномалии (бикуспидна клапа); или дилатация на аортния корен - хипертония, дисекация, аневризма, травма, синдром на Марфан, синдром на Ehler-Danlos, ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес и други.

Оценката на аортната регургитация включва няколко компонента - оглед вида на клапата, използване на цветен Доплер и CW Доплер.

Изследването започва с цветно Доплерово изследване, като се визуализира регургитационния джет - неговата форма, размери, посока на разпространение и други. Желателно е оценката на регургитационния джет да става от няколко позиции. Необходима е и оценка на аортния корен - размери и форма. Прави се оглед на самата клапа - брой и дебелина на платната, наличие на калцификати  други. При наличие на простетична аортна регургитация е необходимо да се коментира дали джетът произиза от самата клапа или около нея (паравалвуларно).

Определянето тежестта на аортната регургитация се осъществява чрез определяне няколко от характеристиките на джета - вена контракта (най-тясната част на регургитационния джет), големина на джета, кръвоток в низходяща аорта; определяне на времето на полуналягане (PHT), лявокамерна функция и други.

В зависимост от получените данни, аортната регургитация може да се класифицира като:

- според големината на вена контректа: лека - под 3 мм, умерена - между 3 и 6 мм, и тежка - над 6 мм;

- според отношението на големината на джета спрямо размерите на изходния тракт на лява камера (LVOT): лека - под 25% от LVOT, умерена - между 25 и 65% от LVOT, и тежка - над 65% от LVOT.

- според кръвотока в аорта десценеденс: лека - не се наблюдава или се наблюдава много слаб диастолен обратен кръвоток; тежка - наблюдава се холодиастоличен обратен кръвоток.

- според времето на полуналягане, измерено с CW Доплер - лека - РНТ над 500 мсек, умерена - между 200 и 500 мсек, тежка - под 200 мсек.

При интерпретацията на получените данни за оценка на аортната регургитация трябва да се имат предвид хемодинамичните условия, при които са проведени измерванията - кръвно налягане, систолна функция на ЛК , размери и обеми на лява камера, съпътсващи клапни лезии и други.

Трикуспидалната регургитация представлява състояние, което се характеризира с регургитиране (връщане) на известно количество кръв от дясната камера към дясното предсърдие, повреме на систола, поради нарушено затваряне на трикуспидалната клапа. Трикуспидалната регургитация представлява често срещано състояние. Тъй като клапните платна невинаги си пасват напълно, възможно е да се наблюдава малка, физиологична, централно разположена регургитация при около 70% от хората. Физиологичната трикуспидална регургитация се свързва с нормална анатомия на трикуспидалната клапа и липса на дилатация на лява камера. Патологичната трикуспидална регургитация се характеризира с дилатация на дясна камера или трикуспидалния анулус.

Причини за възникване на трикуспидалната регургитация могат да бъдат: инфекциозен ендокардит, ревматична болест на сърцето, вродени заболявания (трикуспидална аномалия на Ебщайн), метаболитен карциноид, болести на съединителната тъкан, руптура на хорди, дисфункция на папиларен мускул, травми, пулмонална хипертония, дясностранна сърдечна недостатъчност с белодробна патология, исхемична болест на сърцето, кардиомиопатия, обемно свръхнатоварване и други.

Оценката на трикуспидалната регургитация е комплексна. Необходимо е да с направи оглед на клапните структури, изследване с цветен Доплер и CW Доплер. Огледът на клапата включва оценка на клапните платна (дебелина подвижност), наличие на дегенеративни промени, наличие на калцификати, оценка на хордите, подвижност на клапния пръстен и други.

Определянето тежестта на трикуспидалната регургитация става чрез оценка на няколко параметри и е както следва:

- според големината на джета (площ): лека - под 5 кв.см; умерена - между 5 и 10 кв.см; тежка - над 10 кв.см;

- според големината на вена контракта (най-тясната част на регургитационния джет): тежка - над 7 мм;

- според PISA (proximal isovelocity surface area) - лека - под 5 мм, умерена - между 5 и 9 мм, тежка - над 9 мм.

Допълнителни признаци, които са израз на тежка трикуспидална регургитация са дилатирани дясно предсърдие, дясна камера, долна празна вена; площ на ефективния регургитационния отвор над 40 кв.мм; систоличен обратен кръвоток на хепаталните вени, плътен триъгълен сигнал на кръвотока през трикуспидалнста клапа при изследване с CW Доплер и други.

При тълкуването на резултатите трябва да се има предвид патофизиолигчните и хемодинамичните условия при конкретния пациент - наличие или отсъствие на хипертрофия или дилатация на дясна камера, размери на дясно предсърдие, систолна функция, белодробна хипертония, съпътстващи други клапни лезии и други.

Пулмоналната регургитация представлява състояние, което се характеризира с регургитирането (връщането) на известно количество кръв към дясната камера, през пулмоналната клапа по време на диастолата. Възможно е да се наблюдава малка физиологична регургитация при голяма част от индивидите.

Причините за възникване на пулмонална регургитация до голяма степен съвпадат с тези за поява на трикуспидална регургитация - дегенеративни промени в клапния апарат, пулмонална хипертрония, вродни клапни аномалии, ревматична болест на сърцето, инфекциозен ендокардит, карциноид и други.
Оценката на пулмоналаната регургитация включва оценка вида на клапните структури - платна (брой, задебеляване, калциране), клапен пъстен, пулмонални артерии и други. За визуализацията на регургитационния джет се прилага цветно доплерово изследване. Възможно е да възникнат определени трудности при ехографската оценка на този клапен порок, тъй като пулмоналната клапа невинаги се визуализира достатъчно добре, за разлика от трикуспидалната, митралната и аортната клапи.

Определянето тежестта на пулмоналната клапа става  чрез измерване на няколко параметри - големина на регургитационния джет, съотношение на ширината джета спрямо изходния тракт на дясна камера, размери на дясна камера, форма и плътност на CW Доплеровия сигнал през пулмоналната клапа и други:

- според размера на регургитационния джет: лека - под 10 мм, тежка - при голям джет с широка основа;

- според формата и плътността на CW-Доплеровия сигнал: лека- слаб и забавен кръвоток,  
тежка - силен сигнал със заострена форма;

- според съотношението на регургитационния джет спрямо изходният тракт на дясна камера: лека - под 65%, тежка - над 65%;

- според размерите на дясна камера - лека - при дясна камера с нормални размери, тежка - при дилатирана дяснс камера.

Подобно на останалите клапни пороци, при интерпетацията на получените данни от ехографското изследване трябва да се имат предвид и хемодинамичните особености на пациента.