10. Трикуспидална инсуфициенция

Съществуват няколко основни причини за възникване на трикуспидална регургитация - ревматична болест на сърцето, ендокардит, трикуспидална аномалия на Ебщайн, пролапс на трикуспидална клапа, карциноид, дисфункция на папиларен мускул, травма, болести на съединителната тъкан, дилатация на дясна камера и други.

Трикуспидалната регургитация, дължаща се на ревматична болест на сърцето, обикновено се комбинира с митрална и аортна патология. По клапа се развиват дифузни фиброзни задебелявания без слепване на комисурите, срастване на хордите или калциеви отлаганя. Понякога, хордите могат да бъдат леко задебелени от фиброзните тъкани. Ревматичната болест на сърцето е най-честата причина за чиста трикуспидална регургитация, дължаща се на деформация на платната.

Ендокардитът е важна причина за трикуспидална регургитация. Фактори, които могат да допринесат за клапна инфекция са алкохолизъм, интравенозно приложение на лекарства, неоплазми, инфектирани уретрални катетри, екстензивни изгаряния, имунен дефицит. Клинични се наблюдава по-често пневмония от септични белодробни емболи, отколкото сърдечна недостатъчност. Сърдечни шумове често липсват и хемокултурите могат да бъдат негативни. Ануларни абсцеси не са често срещани.

Аномалияата на Ебщайн представлява вродена малформация на трикуспидалната клапа, която се характеризира с апикално изместване на анулараната инсерция на септалното и задното платна и атриализация на част от камерния миокард. Прогнозата при тези пациенти зависи от степента на апикално изместване на трикуспидалния анулус и тежестта на регургитацията.

Честотата на трикуспидалния пролапс варира от 0,3 до 3,2%. Лезиите изглежда са свързани с пролапс на митралната клапа; рядко се наблюдава изолиран трикуспидален пролапс. Хистологичното изследване на трикуспидаланата клапа при тези пациенти показва нарушаване на клапната спонгиоза.
Чистата трикуспидална регургитация може да бъде част от сърдечния карциноид синдром. Фиброзни бели плаки се образуват от вентрикуларната страна на трикуспидалната клапа и ендокарда, водещи до адхезия на клапата към деснокамерната стена. В последствие не настъпва адекватна коаптация на клапните платна, което води до възникване на регургитация.

Дисфункция на папиларните мускули може да настъпи при некроза, дължаща се на миокарден инфаркт, фиброза или инфилтративен процес. Въпреки че дисфункция, дължаща се на миокарден инфаркт е по-рядко срещана отколкото при митрална клапа, подлежащата причина трябва да бъде установена, за да се планира адекватно лечението.

Травма на дясната камера може да увреди структурите на трикуспидалната клапа, което да доведе до инсуфициенция. Прободни рани и огнестрелни рани са най-честите източници на травма в тези случаи.

Синдромът на Марфан или други съединително-тъканни заболявания (например остеогенезис имперфекта, синдром на Ehlers-Danlos) могат да причинят трикуспидална регургитация. Дисфунцкия на другите сърдечни клапи много често съпровожда състоянието. Трикуспидалната регургитация може да се обясни с пролабирането на клапните платна и леко дилатиран анулус.

Прием на лекарства, които действат на серотонинергичните пътища може да доведе до възникване на клапни лезии, подобни на тези, наблюдавани при карциноид. Лекарствата, използвани за лечение на мигрена (например метизеригид), болест на Паркинсон (например перголид) и затлъстяване (например фенфлурамин), са свързвани с поява на трикуспидална регургитация.

При индивиди, при които се наблюдава анатомично нормална трикуспидална клапа, най-честата причина за трикуспидална регургитация е дилатация на дяснокамерната кухина. Клапните структури са нормални, въпреки това, поради увеличаване на кухината и дилатация на клапния пръстен, платната не могат да прилепнат адекватно и възниква инсуфициенция. Следващите заболявания, могат да причинят дяснокамерна дилатация - митрална стеноза, пулмонална стеноза, пулмонална регургитация, пулмонална хипертония, дилатативна кардиомиопатия, дяснокамерна недостатъчност.

Честотата на трикуспидалната инсуфициенция или регургитация в САЩ е около 0,9%. На международно ниво, честотата на трикуспидалната регургитация също е под 1%. Не са установени расови или полови различия в честотата на порока. Съществуват различия в разпространението на заболяването в различните възрасти, корелиращо в голяма степен с причината за поява на регургитацията. Аномалията на Ебщайн може да бъде установена още при раждането и в ранна детска възраст. При пацинти на възраст над 15 години, най-честата форма на трикуспидална регургитация е ревматичната болест на сърцето. При възрастното население съществуват други предразполагащи фактори, които определят честотата на заболяването - карциноид, бактериален ендокардит и сърдечна недостатъчност.

Фрамингамското проучване, което представлява проспективно епидемиологично проучване, оценило честотата и тежестта на трикуспидалната регургитация и други клапни пороци с цветен доплер изследване на 1696 мъже и 1893 жени. Изследването разкрило, че трикуспидалната регургитация е втората най-често срещана регургитация сред общото население, след митралната регургитация. Честотата на трикуспидалната регургитация била 82% при мъже и 85.7% при жени. Когато се премахне много леката трикуспидална регургитация, честотата на лека (+ средна и тежка) регургитация била 14,8% при мъже и 18,4% при жени. Честотата на трикуспидалната инсуфициенция се увеличава с напредване на възрастта.

Патофизиологията на трикуспидалната регургитация се фокусира върху структурната некомпетентност на клапата. Тя може да се дължи на първични структурни аномалии на платната и хордите, или по-често, вследствие на миокарден инфаркт или дилатация. Трикуспидалната инсуфициенция, дължаща се на аномалии на платната, могат да се наблюдават след ендокардит или ревматична болест на сърцето. Трикуспидалната аномалия на Ебщайн е най-честата причина за вродена трикуспидална регургитация.

Вдишването увеличава тежестта ма трикуспидалната регургитация. Вдишването индуцира разширяване на дясната камера, което разширява трикуспидалния клапен пръстен и по-този начин увеличава ефективния регургитационен отвор. С напредване на времете, трикуспидалната регургитация води до дяснокамерно обемно обременяване, което в крайна сметка води до дяснокамерна конгестивна сърдечна недстатъчност. Това се проявява като чернодробна конгестия, периферни отоци и асцит.

Пациенти с трикуспидална регургитация се представят с признаци и симптоми на деснокамерна сърдечна недостатъчност. Вариабилността на симптомите се определя от това дали състояние се развива като вторично при предхожадаща лявокамерна сърдечна недостатъчност. Най-честите симптоми при пациенти с лявокамерна дисфункция са задух при физическо усилие, ортопнея (задух в легнало положение), пароксизмална нощна диспнея, асцит, периферен оток. Възможно е да се наблюдава и невъзможност за извършване на физически усилия. В редки случаи, пациентите съобщават за ангина (болка в гърдите), която се дължи на дяснокамерното прнатоварване или разтягане, дори при отсъствие на заболяване на коронарните артерии.

Тези пациенти, особено при които с набалюдават епизоди на фебрилитет, трябва да бъдат разпитани за рискови фактори на инфекциозен ендокардит, който е честа причина за увреждане на трикуспидалната клапа. Такива рискови фактори са приложение на интравенозни продукти, алкохолизъм, анамнеза за ревматизъм и други.

При прегледа на пациента се установяват:

- Т3 галоп;

- подути шийни вени с проминентна V-вълна;

- намален обем на периферния пулс, следствие на нарушен антеграден кръвоток; пациенти с тези симптоми могат да имат релативна хипотония следствие ма терапевтични интервенции, с цел намалявае на обемното свръхнатоварване;

- хрипове в белите дробове при аускултация, ако трикуспидалната регургитация е свързана с левокамерна дисфункция или митрална стеноза;

- деснокамерен трил и Т4 галоп, който се усилва с вдишването;

- асцит;

- периферен оток;

- кахексия и жълтеница;

- предсърдно мъждене.

Пансистоличния шум, свързан с трикуспидална регургитация е най-силен в 4-то междуребрие парастернално. Шумът обикновено се усилва при вдишване и намалява по интензитет и продължителност в право положение или при маньовър на Валсалва. Кратък, диастоличен шум може да бъде наличен, поради увеличения кръвоток през трикуспидалната клапа.

За поставяне на диагнозата и оценка тежестта на трикуспидалната регургитация става въз основа на някои изследвания като:

- електрокардиограма - обикновено проемните не са специфични за заболяването; възможно е да се наблюдават признаци на хипертрофия на дясно предсърдие (високи заострени Р вълни), непълен десен бедрен блок, Q-зъбци в отвеждането V1, и предсърдно мъждене.

- рентгенография на гръден кош - показва изразена кардиомегалия с уголемяване на дясната сърдечна половина и плеврални изливи. Асцит с диафрагмална елевация може да бъде наличен. Често се наблюдават признаци на артериална и венозна пулмонална хипертония.

- ехокардиография - това е незаменим метод за установяване и оценяване на трикуспидалната инсуфициенция, както и за оценка размерите на сърдечните кухини, определяне на дяснокамерното и белодробното налягания, и установяване на други клапни аномалии.

- когато е наличен, може да се използва магнитен резонанс, който позволява най-точно да се оценят дяснокамерните размери и функция.

- сърдечна катетиризация - това изследване е необходимо преди провеждане на оперативно лечение, за оценка на тежестта на регургитацията и придружаващите я конгенитални дефекти ако има такива.