6. Митрална инсуфициенция

Систолното затваряне на митралната клапа се осъществява с участието на нейния клапен апарат, който включва хорди тендине, папиларни мускули, клапен пръстен и митралните платна. Митрална инсуфициенция може да възникне при увреждане на всеки един от тези елементи. Тя може да бъде придобита (най-често) слевъзпалителни и невъзпалителни заболявания и вродена.

- при възпалителен произход на митралната регургитация най-честата причина остава ревматичния ендокардит (30-40%), последван от инфекциозния ендокардит (10-12 %) и заболяванията на съединителната тъкан (лупус еритематозус, склеродермия 1-4%). Ревматичното увреждане на клапата се изразява във фиброза, калциноза, скъсяване и деформация на елементи от клапния апарат.

- невъзпалителни причини за формиране на невъзпалителна митрална инсуфициенция включват промени в клапните платна - пролапс на едното или двете платна в кухината на лявото предсърдие, травматични руптури, миксоматозна дегенерация, синдром на Марфан, карциноид; промени в клапния пръстен - калцификация, дилатация на лява камера при миокардит, кардиомиопатия и левокамерна сърдечна недостатъчност; промени в хордите - миксоматозна дегенерация, синдром на Марфан; промени в папиларните мускули - дисфункция при исхемия или след миокарден инфаркт, руптура при миокарден инфаркт, хипертрофична кардиомиопатия, инфилтративни заболявания на миокарда, или да се дължи на комплексни причини.

• Q23.3 Вродена митрална инсуфициенция
• I34.0 Митрална (клапна) инсуфициенция
• I05.1 Ревматична митрална инсуфициенция

Нормалната митрална клапа има зонална структура и лентовидно оцветяване на протеините, ограничени между предсърдната стена и спонгиозата. При пролапс на митрална клапа този лентовиден модел се нарушава, наблюдава се дезорганизация на белтъците с по-интензивно натрупване на фибрилин в някои участъци и липсата му в други (мискоматозните зони). Локалните промени предизвикват т.нар. фиброеластична дисплазия, а дифузните - синдрома на Barlow.

Постравматичното възпаление се манифестира със зони на тежки фиброзни и грануломатозни промени. Последиците от тях предизвикват смесени увреди в клапата (митрална стеноза и митрална регургитация). По принцип тежка митрална регургитация може да се образува тогава, когато се наблюдава подклапно ангажиране (хордално и на папиларните мускули).
Увреждането на митралната клапа от инфекциозен ендокардит може да стане при непроменена (нативна) клапа или предходно увредена клапа. По-слабо вирулентните микроорганизми (стрептококус вириданс) увреждат предходно увредени клапи, а по-агресивните (стафилококус ауреус) - нативните непроменени клапи. Наличието на тежка митрална регургитация се свързва с деструкция на клапата.

Функционалната митрална регургитация се характеризира с нормален или поти нормален клапен апарат, а патологичните промени се намират в миокарда. Този модел на митрална инсуфициенция е свързан с дилатация на клапния пръстен, промяна в позицията на папиларните мускули и с удължаване на клапните платна. При наличие на левокамерна дилатация с глобална дисфункция (кардиомиопатия), удължаването на платната и хордите е симетрично, а регургитационния кръвоток - централно разположен. При сегментна дисфункция удължаването на платната е асиметрично, а посоката на регургитационната струя - контралатерална на увреденото платно.

При наличие на митрална инсуфициенция по време на систолата на лява камера се изтласква кръв през два отвора - през аортната клапа към аортата и през напълно затворената митрална клапа към лявото предсърдие. Връщането на кръв към лявото предсърдие води до обемно обременяване на предсърдието. По време на диастолата съответно по-голям обем кръв навлиза от лявото предсърдие в лявата камера с резултат - обемно обременяване на камерата.

Обемното обременяване на двете кухини води до развитие на характерна картина с дилатация на лявото предсърдие и лявата камера. Тези промени се установяват при хронична, бавно развиваща се митрална регургитация. За разлика от хроничната, при остра митрална регургитация настъпва бързо повишаване на налягането в лявото предсърдие с малко увеличаване на обема му, което се дължи на нормалния левопредсърден комплайънс. Повишеното налягане в лявото предсърдие и венозното белодробно русло при остра митрална инсуфициенция могат да доведат до бързо развитие на белодробен оток.

В зависимост от комплайънса на лявото предсърдие и бързината на развитие на регургитацията митралната инсуфициенция се дели на три хемодинамични групи:

- нормален или намален левопредсърден комплайънс - леко разширено ляво предсърдие, значително повишено налягане в него, изразен белодробен застой;

- умерено увеличен левопредсърден комплайънс - различна по степен дилатация на лявото предсърдие, различно, обикновено умерено повишено налягане;

- изразено увеличен левопредсърден комплайънс - значително уголемено ляво предсърдие, нормално или леко повишено налягане в него, нормално или леко повишено белодробно венозно и артериално налягане, обикновено намален сърдечен дебит.

Обемът на митралната регургитация зависи от големината на патологичния систолен митрален отвор и съпротивлението спрямо изтласкването на кръвта през аортната клапа. Колкото по-голям е регургитационния отвор на митралната клапа, толкова по-голям е обемът на регургитацията. Колкото по-голямо е съпротивлението спрямо изтласкването през аортната клапа, толкова по-голяма е регургитацията (например при аортна стеноза).

Клиничната картина на митралната регургитация зависи от времето за формиране на порока, тежестта и, основното заболяване, придружаващите клапни и миокардни промени. Когато развитието на клапното увреждане е бавно, субективната симптоматика е сходна с тази при митрална стеноза. Налице е тенденция за по-късна поява на оплакванията (при развитие на левокамерна недостатъчност). Симптомите при митрална инсуфициенция включват прояви на:

- венозна белодробна хипертония с постепенно напредващ задух, достигащ до степен на белодробен оток при тежка сърдечна недостатъчност и/или въздействие на провокиращи фактори (тахиаритмии, бременност, физическо натоварване), застойна кашлица;

- намален сърдечен дебит (слабост, лесна уморяемост), които се установяват по-често, отколкото при митрална стеноза;

- десностранна сърдечна недостатъчност с набъбнали шийни вени, тежест в дясното подребрие вследствие на увеличен черен дроб, периферни отоци, асцит;

- ритъмни нарушения (предсърдни тахиаритмии) и увеличен ударен обем с палпитации.

Клиничната картина на острата митрална инсуфициенция е по-различна, тя бързо води до остра левостранна застойна сърдечна недостатъчност (кардиална астма, белодробен оток), а минутният обем на сърцето е редуциран.

При прегледа на болния се установява, че върховият удар е изместен наляво, разширен и повдигащ. Това се дължи на разширената лява камера, която измества лявата граница на сърдечното притъпление наляво. Аускултаторната находка при митрална инсуфициенция включва систолен шум на сърдечния връх, отслабен първи тон, патологично раздвоен втори тон и патологичен трети тон.

Повече информация за признаците и симптомите при митрална инсуфициенция може да прочетете тук:

• Задух
• Сърцебиене
• Умора
• Тежест в гърдите

• Електрокардиограма

При лека и умерена митрална регургитация може да липсват ЕКГ промени. Типичните промени при митрална инсуфициенция са обременяване на ляво предсърдие (Р-митрале, двуфазна Р-вълна с по-голяма негативна част) в I и II отвеждане. С утежняването на регургитацията при около 1/3 от болните се появяват ЕКГ белези за хипертрофия на лява камера, а при около 15% - белези на деснокамерна хипертрофия. Дилатацията и структурните промени в стената на ляво предсърдие водят до появата на предсърдно мъждене.

• Рентгенография на гръден кош

Във фасова проекция се откриват уголемена ляваокамерна и лявопредсърдна дъги, изгладена сърдечна талия. Може да се открият белези на белодробен застой, на интерстициален оток, на алвеоларен оток.

• Ехокардиография

Ехокардиографията има водеща роля при поставяне на диагнозата, определяне на етиологичната причина, оценката на тежестта, терапевтичния подход и прогнозата на болния. Предпочитаните срезове за диагностика на митрална инсуфициенция са по лявата парастернална дълга ос, апикалните дву- и четирикухинни срези и субкосталния четирикухинен срез.

С помощта на 2D-ехокардиографията се уточняват промените на митралния клапен апарат, характерни за различните етиологични форми на митралната инсуфициенция - пролапс, ревматизъм, руптура на хорда или папиларен мускул, ануларна калциноза, папиларно-мускулна дисфункция, инфекциозен ендокардит с вегетации и други. Установяват се още уголемено ляво предсърдие, уголемена и хиперконтрактилна лява камера, евентуални тромби в ляво предсърдие, систолна сепарация на митралните платна, регургитационния отвор в систола (лява парастернална позиция по късата ос).

М-mode - парастерналина позиция дълга ос - напречен срез през М-клапа, се оценяват промените в клапата, обеми и размери на лява камера, лявокамерна функция. С помощта на цветния Доплер се прави полуколичесвена оценка на митралната инсуфициенция посредством широчината, дължината или площта на регургитационния джет.

• Сърдечна катетеризация

Лява вентрикулография и коронарна ангиография са показани при всички болни с тежка митрална регургитация, на които предстои оперативно лечение.

Повече информация за изследванията при митрална инсуфициенция може да прочетете тук:

• Рентгеново изследване на сърцето
• Трансезофагеална ехокардиография
• Ехокардиография
• Доплер-ехокардиография