8. Проводни нарушения

Атрио-вентрикуларният блок (AV блок) представлява нарушение в провеждането на предсърдните импулси към камерите, като в зависимост от особеностите в нарушените, електрокардиографските находки и редица други особености се различават три степени на AV блок, за всяка от които е характерно следното:

• AV блок първа степен: удължава се времето, за което предсърдните импулси достигат до камерите. Блокът първа степен само по себе си е безсимптомен и често се наблюдава при нормални индивиди с превалиране на вагусовия тонус. Основните причинители на AV блок първа степен, са дигиталисови препарати, съединително-тъканни заболявания с васкулит, кардиомиопатии и исхемичната болест на сърцето
• AV блок втора степен: някои от предсърдните импулси не се провеждат до камерите, което води до пропуснати QRS комплекси и неравномерен ритъм. AV блок втора степен Mobitz тип I, наречен още феномен на Венкебах, се предизвиква от прогресивно нарушаване на проводимостта през AV възела. ЕКГ особеностите включват прогресивно удължаване на PR-интервала, до изпускането на един QRS комплекс, скъсяване на R-R интервала, постоянно променящ се ритъм поради промяна на PR интервала и изпускането на QRS комплекси, нормални конфигурации на Р вълните и QRS комплексите. Състоянието може да бъде предизвикано от дигиталисова интоксикация, кардиомиопатии, повишена вагусова стимулация, исхемична болест на сърцето
• AV блок трета степен: нарича се още пълен сърдечен блок, тъй като нито един предсърден импулс не достига до камерите. Това пълно блокиране в предсърдно-камерната връзка не позволява възбуждането на камерите от предсърдните импулси. Когато основният пейсмейкър не може да възбужда камерите, възниква вторичен пейсмейкър в клетките с автоматизъм, в AV възела или мрежата на Пуркиние. Тъй като при блок трета степен проводимостта в AV възела е блокирана в двете посоки, вторичният пейсмейкър регулира само камерната честота и няма ефект върху предсърдната честота. По същия механизъм синусовият възел регулира само предсърдната честота. Следователно, предсърдията и камерите се съкращават напълно независимо, а явлението се нарича предсърдно-камерна дисоциация. Главните ЕКГ характеристики на AV блок трета степен включват ритмична предсърдна честота, предсърдно-камерна дисоциация, ритмична камерна честота. Причините, водещи до AV блок трета степен, са многобройни и включват всички състояния, предизвикващи блок първа или втора степен, обикновено по-тежко изразени. Състоянието представлява сериозно нарушение на проводимостта, тъй като предразполага към формиране на вторични пейсмейкъри, което води до тежки брадикардии

При синдрома на пре-екситация (преждевременно възбуждане), съществува абнормен път за провеждане на импулса до камерите. Класически пример за това е синдромът на Wolf-Parkinson-White (WPW-синдром). Този синдром е резултат от наличие на аксцесорен път, наречен снопче на Кент, който свързва предсърдията с камерите, като заобикаля АВ-възела.

Съществуват два класически типа на WPW-синдром:

• WPW-синдром тип А: при тип А снопът на Кент е разположен от ляво, близо до митралната клапа. Делта вълната и останалата част от QRS-комплекса са положителни във V1 и V6. Води до ЕКГ промени, които наподобяват десен бедрен блок, хипертрофия на дясната камера или долен инфаркт на миокарда
• WPW-синдром тип В: при WPW-синдром тип В допълнителният път е разположен вдясно, QRS комплексът е обърнат във V1, но остава положителен във V6. Често води до появата на Q-вълни в долните отвеждания, както и във V1 до V3. Тези промени могат да симулират преден миокарден инфаркт или ляв бедрен блок
• рискове при WPW-синдром: пациентите с WPW-синдром са особено застрашени от епизоди от надкамерна тахикардия. Освен това, предсърдните тахикардии, които нормално се блокират от бавно-проводимия AV-възел, могат да се разпространят към камерите през бързо-проводящия акцесорен тракт. Тази бърза стимулация на камерите може да доведе до много висока камерна честота и появата на животозастрашаваща камерна фибрилация
• други синдроми на пре-екситация: други примери за синдром на пре-екситация е синдромът на Lown-Ganong-Levin (LGL-синдром) през акцесорния тракт на James, който заобикаля атриовентрикуларния възел. Този синдром се характеризира с къс PR интервал и нормален QRS комплекс без делта вълна

Всеки сегмент от проводната система може да се разглежда като отделен фасцикул. Това означава, че в сърцето има шест фасцикула, а именно сино-атриален възел, АВ-възел, сноп на Хис, десен бедрен сноп, ляво предно снопче и ляво задно снопче. С бифасцикуларен блок се означава забавеното провеждане във всеки два сегмента.

Най-честият бифасцикуларен блок е комбинация от десен бедрен блок и ляв преден хемиблок. Този тип блок често се среща при пациенти с остър инфаркт на миокарда. Електрокардиограмата демонстрира характеристиките на десен бедрен блок и ляв преден хемиблок.

Теоретично, наличието на блок, в които и да са два проводни фасцикула представлява бифасцикуларен блок. Блокирането на проводимостта в три от фасцикулите се нарича трифасцикуларен блок. Най-често се среща комбинацията от десен бедрен блок, ляв преден хемиблок и АВ-блок първа степен.

Електрокардиограмата регистрира удължен PR-интервал, разширен QRS-комплекс, RSR` комплекс във всяко V1 и ляво отклонение на електрическата ос. Тази триада от блокове се среща често при по-възрастните индивиди и се свързва главно с инфаркт на миокарда.

Синусовият възел е главният сърдечен пейсмейкър. За да предизвика един сърдечен цикъл, импулсът, генериран в синусовия възел, трябва да възбуди първо самия възел и след това да бъде проведен през заобикалящата възела тъкан до останалите части на сърцето.

Някои пациенти са с патологични промени в сино-атриалния възел или в заобикалящата тъкан, които забавят или блокират провеждането на синусовите импулси. Този тип нарушения се наричат сино-атриален блок, като характерно за тях е следното:

• видове сино-атриален блок: при сино-атриален блок първа степен проводното време в сино-атриалния възел е удължено. При сино-атриален блок втора степен някои от импулсите не могат да бъдат проведени през възела. При сино-атриален блок трета степен (пълен блок) сино-атриалната проводимост е блокирана напълно. Единствено сино-атриалният блок втора степен може да се регистрира в електрокардиограмата
• сино-атриален блок втора степен тип I: тип I, наречен още блок на Венкебах, се причинява от прогресивно забавяне на проводимостта в тъканите, заобикалящи синусовия възел. С всеки следващ синусов импулс проводимостта в тази тъкан се забавя и накрая един импулс не се провежда до предсърдията. Тип I блокът се характеризира със скъсяване на Р-Р интервала между последващите импулси, което се последва от загуба на Р-вълната
• сино-атриален блок втора степен тип II: известен е още като Mobitz тип II синоатриален блок и се характеризира с невъзможността на един от импулсите да напусне синусовия възел, равномерни Р-Р интервали и внезапна загуба на една Р вълна