12. Немедикаментозна терапия на сърдечните аритмии

Терапия на ритъмните нарушения на сърцето с прав електрически ток с определена мощност се налага, когато има прояви на хемодинамични нарушения, например хипотония (ниско кръвно налягане), белодробен застой, миокардна исхемия и/или липса на бързо повлияване от приложените медикаменти.

Овладяването на ритъмното нарушение, довело до рязко влошаване на състоянието, подобрява и хемодинамиката на пациента. При наличие на камерно мъждене, провеждането на дефибрилация е животоспасяващо.

Действието на електричния ток се изразява в постигане на почти напълно хомогенна деполяризация на целия или на значителна част от възбудимия миокард, като по този начин обикновено се прекъсват кръговите възбуждения.

Когато дефибрилацията не се прилага по спешност, пациентът трябва да бъде предварително подробно прегледан, като важна част представлява изследването на артериалния пулс на достъпните артерии поради повишен риск от емболия след електрокардиоверзията. Допълнително се прави електрокардиограма с 12 отвеждания, изследване на кръвни газове и електролити.

При пациентите в съзнание се препоръчва приложение на краткотрайна обща анестезия или използването на седативно средство в дози, предизвикващи амнезия, например диазепам, мидазолам. Преди и по време на електрическата кардиоверзия е необходимо подаването на кислород.

Необходимо е електрошокът да бъде синхронизиран с QRS-комплекса, като е желателно това да стане с крайната част на R-зъбеца. Несинхронизираният импулс може да доведе до камерно мъждене, ако попадне във вулнерабилния период след върха на Т-вълната.

При ниски нива на електрическия заряд, каквито обикновено се прилагат при надкамерни ритъмни нарушения, не се наблюдават повишени маркери за ограничено клетъчно увреждане. Те могат да се установят при дефибрилация на камерни тахиаритмии, но повишението им може да бъде свързано с конкретно заболяване, например миокардна исхемия.

При рефрактерни на медикаментозна терапия тахиаритмии, при които болните са хемодинамично стабилни, е възможно да се проведе алтернативно лечение чрез подаване на единични или множествени електрически импулси в сърцето. Чрез тях се постига преждевременна деполяризация на съответната част на сърцето, която посреща следващата вълна на кръговото възбуждение в състояние на рефрактерност.

Чрез по-висока сърдечна честота могат да се прекратят рецидивите на някои камерни аритмии, например torsade de pointes. С така наречената погасяваща стимулация се прекъсват предсърдно трептене, риентри тахикардии от AV-възела, ортодромна реципрочна надкамерна тахикардия при WPW-синдром, камерна тахикардия.

При рецидивиращи и рефрактерни на медикаментозно лечение надкамерни тахикардии може да се наложи прекъсване на снопчето на Хис чрез подаване с катетър в съответната зона на ток с голяма мощност, след което се имплантира постоянен пейсмейкър, като процедурата показва изключително висок първичен успех.

Този метод на лечение се използва за прекъсване на допълнителната връзка при WPW-синдром, особено при възрастни пациенти с предсърдно трептене или мъждене с бърз камерен отговор.

Предварително е необходимо точно локализиране на допълнителната връзка чрез интракардиално електрофизиологично изследване. Друго важно приложение на този метод е радиочестотната модификация на атриовентрикуларния възел при възвратни тахикардии на това ниво. Успехът на процедурата надхвърля 90 процента, а усложненията, като атриовентрикуларен блок, се регистрират при два до осем процента от пациентите.

Прилагането на радиочестотна катетърна аблация на рецидивиращи, рефрактерни на лечение камерни тахикардии е с по-нисък успех от интервенциите върху AV-възела поради трудно локализиране на огнището, по-разпространеното увреждане след миокарден инфаркт и дебелостенната морфология на лявата камера.

Този метод на лечение е въведен още през 1980 година, като през последните години търпи непрекъснато подобряване.

AICD представляват апарати с големина между 120 и 300 грама, които се имплантират подкожно в областта на корема под гръдния мускул.

Връзката със сърцето се осъществява чрез електродна система, която включва биполярни сензиращи електроди.

Чрез тях може да се осъществи антибрадикардно и антитахикардно пейсиране. Енергията на кардиоверсията се подава чрез дефибрилационни електроди. Различните функции могат да бъдат предварително зададени, както и впоследствие да бъдат променени.

Индикациите за имплантация на AICD са рецидивиращи, застрашаващи живота и рефрактерни на лечение камерни тахиартимии, които не могат да бъдат третирани успешно по друг начин. Като индикация за поставяне на системата се счита и преживяна реанимация при пациент с кардиомиопатия, след миокарден инфаркт, ниска фракция на изтласкване и камерни тахикардии.

Рефрактерни на медикаментозно и друго лечение аритмии могат да бъдат коригирани чрез специализирана кардиохирургична намеса. Най-често се отстранява аритмогенният ареал около инфарктната зона при рецидивиращи камерни тахиаритмии, като успешната операция изисква точна локализация на аритмогенното огнище.

Колкото по-малка е площта на ендокарда, която ще се отстрани, толкова по-малка е опасността от развитие на постоперативни усложнения, като на подобна операция се подлагат само болни със сравнително добра камерна функция.

При наличие на зони, които не могат да бъдат резицирани, например в основата на папиларните мускули, се извършва криоаблация, обещаващи резултати се демонстрират и при използване на лазерните техники.

Временните пейсмейкъри са подходящи за употреба при остри състояния за заместване на собствения ритъм до излизане от острата фаза, както е например при остър миокарден инфаркт и предозиране с някои медикаменти, като бета-блокери, дигиталис, антиаритмици и включва поставяне на електроден катетър през централен венозен път в областта на върха на дясна камера.

При поставяне на временен пейсмейкър съществува риск от руптура на камерата, тромбоемболизъм, индуциране на ритъмни нарушения, включително камерно мъждене и инфекция във връзка с поставяне на катетъра.

Постоянни пейсмейкъри се поставят при трайни проводни нарушения или когато болният има нужда от антиаритмично лечение, но е брадикарден или реагира със симптоматична брадикардия на лечението. Постоянните пейсмейкъри се поставят през подключичната вена в съответните кухини, а именно ухото на дясното предсърдие или върха на дясна камера, а генераторът се имплантира в подкожен джоб под ключицата.

Съвременните пейсмейкъри могат чрез радиочестотна система дистанционно да се препрограмират при необходимост от промяна в показателите на функцията им.