7. Предсърдно мъждене

Предложени са различни класификации на предсърдно мъждене въз основа на ЕКГ образа, картографските карти на електрическата активност на предсърдията и/или клиничната картина. Сред най-честата класификация на предсърдното мъждене се включва следната със съответните видове предсърдно мъждене:

• новооткрито предсърдно мъждене: при първи установен епизод на предсърдно мъждене при пациенти от всички възрастови групи с или без подлежащи заболявания
• рецидивиращо предсърдно мъждене: след два или повече пристъпа предсърдното мъждене се означава като рецидивиращо, като бива пристъпно (пароксизмално) със спонтанно прекъсваща аритмия и персистиращо с аритмия, продължаваща повече от седем дни. Прекъсването с медикаменти или електрокардиоверсия (електрошок) не променя названието
• перманентно предсърдно мъждене: перманентно или постоянно предсърдно мъждене включва случаите с продължително предсърдно мъждене (например повече от 1 година), обикновено водещо до постоянно предъсрдно мъждене, при което кардиоверсията е била неуспешна или опитвана в миналото
• изолирано предсърдно мъждене: този термин се отнася за индивиди, по-млади от 60 години, без клинични или ехокардиографски данни за кардио-пулмонално заболяване, включително хипертония. Тези пациенти са с благоприятна прогноза по отношение на тромбоемболизъм и смъртност
• вторично предсърдно мъждене: вторичното предсърдно мъждене при остър миокарден инфаркт, сърдечна хирургия, перикардит, миокардит, хипертиреоидизъм или остро белодробно заболяване се разглежда отделно. В тези случаи предсърдното мъждене не е основният проблем и адекватното лечение на подлежащото заболяване обикновено прекъсва аритмията

Полезна и подробна информация за предсърдно мъждене може да прочетете още на:

• I48 Предсърдно мъждене и трептене

Клиничните последствия от предсърдното мъждене включват намален сърдечен минутен обем и тенденция за образуване на тромби. Намаленият минутен сърдечен обем е донякъде резултат от неспособността на фибрилиращите предсърдия да изпомпват кръвта в камерите, което води до намалено камерно пълнене и намален минутен обем:

• намален минутен обем: високата сърдечна честота намалява времето на камерното пълнене, което намалява количеството кръв, навлизащо в камерите по време на диастола и намалява минутния обем
• тромбообразуване: поради стазата на кръвта в предсърдията пациентите с предсърдно мъждене са с повишен риск от емболичен инсулт. Фибрилиращите предсърдия не са в състояния нормално да изпомпват кръвта, което благоприятства задържането на кръвта в тях и формирането на тромби. Този риск нараства допълнително от продължителността на това състояние и при внезапно преминаване на предсърдно мъждене в нормален синусов ритъм. Ако в предсърдията има вече формиран тромб, нормалните предсърдни контракции, предизвикани от възстановяването на синусовия ритъм, може да го изтласкат в циркулацията

Началното изследване на пациента с предполагаемо или доказано предсърдно мъждене включва характеристиката на вида аритмия, като пароксизмална или персистираща, определяне на причината и дефиниране на съпътстващите сърдечни или извънсърдечни фактори, като потвърждаването на диагнозата се осъществява с ЕКГ:

• основни ЕКГ характеристики: вълнообразна изоелектрична линия, липса на Р вълни, нерегулярен камерен ритъм, включително неравномерни R-R интервали и различна амплитуда на QRS комплекса
• наличие на аберантно камерно провеждане: освен основните ЕКГ характеристики често се наблюдават разширени QRS комплекси. Аберантното провеждане е вид нарушено интравентрикуларно провеждане и е резултат от неравни рефрактерни периоди в бедрените снопове. R-R интервалите отразяват рефрактерния период на проводната система. Когато дълъг R-R интервал се последва от по-къс R-R интервал, част от проводната система може още да бъде рефрактерна при появата на новия QRS комплекс, което създава условия за аберантно провеждане. Такова аберантно провеждане, предизвикано от променлив R-R интервал се нарича феномен на Ashman
• ехокардиография: извършването на ехогардиография е задължително с оглед определяне размерите на лявото предсърдие и установяване наличието или липсата на тромби. Размери над 4,5 сантиметра намаляват вероятността за получаване и трайно задържане на синусов ритъм

Лечението на пациентите с предсърдно мъждене е комплексно, включвайки консервативно лечение с медикаменти и/или инвазивно, като има три основни цели, включващи контрол на сърдечната честота, профилактика на тромбоемболизма и корекция на ритъмното нарушение (възстановяване на нормален синусов ритъм).

Лечението на предсърдното мъждене изисква познаване на проявите му (пристъпно, персистиращо или постоянно), съпътстващите състояния и решение за възстановяване и поддържане на синусов ритъм, контрол на сърдечната честота и антитромботичната терапия:

• избор на стратегия: първото решение относно поведението е избор на стратегия за контрол на честотата или контрол на ритъма. При избор на стратегия за контрол на ритъма се цели възстановяване и/или задържане на синусов ритъм. В зависимост от клиничния ход първоначално избраната стратегия може да се окаже неуспешна и тогава се възприема алтернативната стратегия. Независимо от избраната стратегия и при двете се провежда антитромботична терапия за профилактика на тромбоемболизъм
• фармакологична кардиоверсия: обикновено при леките до умерени по тежест случаи първоначално възстановяването на ритъма може да се проведе с медикаменти, така наречената фармакологична кардиоверсия. Фармакологичната кардиоверсия се провежда с антиаритмични лекарства, като контролът на сърдечната честота се провежда с медикаменти, които забавят пулса (бета-блокери, недихидропиридинови калциеви антагонисти и дигиталисови препарати). Важно е изборът на медикамент да бъде съобразен със съпътстващите заболявания
• електрокардиоверсия: при липса на ефект от медикаментозната терапия, при тежки и спешни състояния може да се премине директно към електрокардиоверсия или електрошок, като се използва прав ток. Електрическата кардиоверсия е противопоказана при дигиталисова интоксикация, както и при хипокалиемия и някои други състояния

Полезна и подробна информация за лекарствата, изпозлвани за лечение на предсърдно мъждене, може да намерите на:

• Верапамил
• Дигоксин
• Дигиталисови препарати
• Терапия с блокери на калциевите канали
• Калциеви антагонисти
• Бета-блокери
• Антикоагуланти