13. Медикаментозно лечение на аритмиите

Показват умерена ефективност при лечението на надкамерните аритмии, при симптомните камерни екстрасистоли при пациенти без структурни сърдечни заболявания, в случаите, когато не е постигнат контрол на екстрасистолите с бета-блокери.

Могат да индуцират камерни тахикардии тип torsade de pointes и трябва да се избягват при хипертрофия на камерите, брадикардия, хипокалиемия, хипомагнезиемия и при удължен QT-интервал.

Основните представители включват:

• хинидин: намалява пермеабилитета на мембраната по отношение на натриевите йони по време на началната бърза деполяризация на акционния потенциал. Хинидинът е показан при профилактиката както на надкамерните, така и на камерните аритмии, свързани с повишена автоматия или риентри механизми, потискане на предсърдни и камерни екстрасистоли, при предсърдно мъждене
• прокаинамид: ефективен е срещу широк спектър надкамерни и камерни нарушения, включително и камерна тахикардия, при много от суправентрикуларните тахиаритмии, включително и при Волф-Паркинсон-Уайт синдром (WPW-синдром)
• дизопирамид: притежава подобен на хинидина профил, но с много по-изразен антихолинергичен ефект, който може да стане причина за сериозни странични действия, като ретенция на урината, влошаване на подлежаща глаукома, влошаване състоянието на болни с миастения гравис. Препаратът е подходящ при ритъмни нарушения, при WPW-синдром, при овладяване на предсърдното мъждене след правотокова кардиоверсия както хинидина

Клас I В антиаритмични средства имат слаб ефект върху фаза 0 при нормален миокард, потискат фаза 0 при абнормен миокард и скъсяват реполяризацията, което ги прави ефективни при редица форми на сърдечни аритмии.

Сред най-често използваните се включват:

• лидокаин: прилага се основно интравенозно. Ефектът на лидокаина е значително по-изразен при исхемия на тъканите. Предпочитан е за профилактика и овладяване на сериозни камерни аритмии, при болни с пресен инфаркт на миокарда, при ритъмни нарушения, свързани с предозиране на дигиталисов препарат, при анестезия, както и в периода след кардиоверсия
• токаинид: лидокаинов аналог с възможности за орално приложение, като основно преимущество е сравнително по-продължителният полуживот в плазмата. Токаинидът е показан за овладяване на камерни ритъмни нарушения, рефрактерни на обичайната терапия с хинидин, прокаинамид или пропранолол. При остър инфаркт на миокарда намалява достоверно ритъмните нарушения
• мексилетин: аналог на лидокаина с възможности за орално приложение, като се метаболизира много бавно в сравнение с лидокаина. Използва се за лечение и профилактика на камерни аритмии с особена насоченост при болни с пресен инфаркт на миокарда, в слединфарктен период, както и при ритъмни нарушения, свързани с прилагането на дигиталисов препарат
• фенитоин: предпочитан антиаритмичен медикамент при овладяване на ритъмните нарушения в хода на дигиталисова интоксикация, при камерни аритмии по време и след кардиохирургия на вродените сърдечни заболявания, при синдром на вроден удължен QT-интервал, когато бета-блокадата не дава резултати

Клас I С представляват силни антиаритмични лекарства, които се използват за лечение на суправентрикуларни пароксизмални тахиаритмии, предсърдно мъждене и камерни аритмии, резистентни към други антиаритмици.

Сред едни от най-често използваните представители се включват:

• флекаинид: индикациите за прилагането на флекаинид са камерна тахикардия, ритъмни нарушения при WPW-синдром, както и атриовентрикулани възлови риентри аритмии. При приложението на флекаинид е възможно проявяване на аритмогенен ефект
• енкаинид: индикациите за приложението му се покриват с тези на флекаинида с разликата, че първият може да се прилага без риск и при болни с компрометиран ляв вентрикул
• пропафенон: счита се за надежден антиаритмичен агент при камерни и суправентрикуларни аритмии, приложим и при ритъмните нарушения, свързани с Волф-Паркинсон-Уайт синдрома

В този клас се включват блокерите на бета-адренергичните рецептори (бета-блокерите). Прилагането на препаратите от тази група има определени индикации.

Добре се повлияват болните със синусова тахикардия, пароксизмална предсърдна тахикардия, предизвикана от вълнение или физическо усилие, както и болни с камерни ритъмни нарушения, появили се по време или във връзка с физическо обременяване. Бета-блокерите имат добър ефект и при синдром на вродения удължен QT-интервал и ритъмни нарушения, свързани с пролапс на митрално платно.

При пресен инфаркт на миокарда обикновено бета-блокерите не са препарати на първия избор поради негативния им инотропен ефект и възможността за задълбочаване на евентуална сърдечна недостатъчност.

Те са особено подходящи в случаите, при които ритъмното нарушение се съчетава с ангинозна симптоматика или данни за артериална хипертония.

Този клас антиаритмични агенти действат главно чрез удължаване продължителността на акционния потенциал. Особено внимание се налага по отношение нивото на калия в миокарда и кръвта, като наличието на хипокалиемия е свързано с повишен риск от появата на фатални ритъмни нарушения при съчетаване с прием на препарат от тази:

• амиодарон: притежава широк спектър на антиаритмично действие, обхващащ както суправентрикуланите, така и камерните ритъмни нарушения, има много малък или почти липсващ негативен инотропен ефект и забележително дълъг полуживот на елиминиране. Наличието обаче на сравнително чести и значими странични действия налага внимание при широкото му клинично използване. Амиодаронът е показан при всички видове ритъмни нарушения, както надкамерни, така и камерни
• бретилиум тосилат: прилага се при сериозни ритъмни нарушения, главно камерна тахикардия и камерно мъждене и обикновено се предпочита при ритъмни нарушения, резистентни на другите антиаритмични средства, като следва да се прилага само при рецидивиращи камерна тахикардия и камерно мъждене при положение, че протекция не може да се постигне с лидокаин или кардиоверсия
• соталол: представлява бета-блокер, който удължава продължителността на акционния потенциал посредством блокиране на калиевите канали и е един от най-ефективните медикаменти за предотвратяване рецидивите на камерна тахикардия. Соталол е средство на първи избор за контрол на камерната честота при предсърдно мъждене при пациенти без структурни сърдечни заболявания и при болни с исхемична болест на сърцето
• ибутилид: използва се за конверсия на ритъма при пристъпно предсърдно мъждене и трептене с малка давност, понижава прага на дефибрилация и може да улесни синхронизираната кардиоверсия

В този клас спадат калциевите антагонисти верапамил и дилтиазем. Верапамилът е препарат на избор при суправентрикуларни аритмии с изключителни предимства пред другите антиаритмични лекарствени препарати.

Дилтиаземът има същите показания както верапамила.

Калциевите антагонисти блокират калциевите канали, забавят проводимостта през атриовентрикуларния възел и удължават рефрактерния му период. Те забавят камерната честота при предсърдни аритмии, също така могат да прекъснат или профилактират риентри аритмии, при които атриовентрикуларният възел е част от риентри кръга.

Някои редки форми на камерна тахикардия (идиопатична от изходния тракт на дясната камера и torsade de pointes) могат да се повлияят от верапамил. При всички останали форми на камерни аритмии верапамилът е противопоказан.

В редица случаи, самостоятелно или в комбинация с някои от другите основни представители антиаритмични средства, могат да се използват и други лекарствени средства, като например сърдечни гликозиди, аденозин, магнезиев сулфат под строг медицински мониторинг при хоспитализирани пациенти:

• сърдечни гликозиди: увеличават вагусовия тонус, а с това диастолното пълнене и ударния обем. Предсърдното мъждене остава най-сериозната индикация за прилагане на сърдечните гликозиди, особено когато то е комбинирано с хронична сърдечна недостатъчност. При митрална стеноза в синусов ритъм сърдечните гликозиди се прилагат като профилактичен агент за избягване на неблагоприятния ефект на остро настъпило предсърдно мъждене с оглед забавяне на синусовата честота и подобряване на камерното пълнене
• аденозин: притежава отрицателен хронотропен ефект (забавя сърдечната честота) и негативен дромотропен ефект (забавя проводимостта през атриовентркуларния възел), което го прави подходящ за лечение на суправентрикуларни тахиаритмии
• магнезиев сулфат: представлява слаб блокер на калциевите канали и също така блокира натриевите и калиевите канали. Прилага се при животозастрашаващи камерни аритмии, ефективен е за прекъсване на torsade de pointes в условията на медикаментозна токсичност, както и при рефрактерно камерно мъждене