7. Какви са причините за развитие на хроничен панкреатит?

Прекомерната консумация на алкохол е най-честата причина за хроничен панкреатит, като предизвиква около 60 % от всички случаи.

Панкреасът се уврежда при хронична консумация на чист алкохол над 50 гр/24 часа за мъжете и 30 гр/24 часа при жените, като клиничната симптоматика настъпва средно след 10-12 г.

Калцифициращият алкохолен хроничен панкреатит се развива в резултат на директния токсичен ефект на алкохола върху панкреасния паренхим, както и от предизвиканите от него патологични промени в състава на панкреасния сок. Метаболитните продукти на алкохола увреждат клетъчните мембрани и органели, намаляват продукцията на ензими, развива се оксидативен стрес и се освобождава активен трипсин в ацината. Активните ензими проникват в жлезата с увреждане на съдовете, развитие на оток, некроза с последващо фиброзиране. Панкреасният сок е с повишен вискозитет, с високо белтъчно съдържания, с намалена концентрация на ензими, бикарбонати. Увеличените високомолекулни белтъци се утаяват в лумена на дуктусите и ацинусите и се образуват запушалки, които блокират оттичането на панкреасния сок с последваща атрофия и фиброзиране на ацинуса и отлагане на калций, представляващи вътрешни конкременти. Белтъчното недохранване при алкохолизма допринася за развитието на хроничен панкреатит.

Конкурентна теория предполага, че постоянното натоварване на организма при метаболизирането на алкохола (и вероятно други ксенобиотици, като лекарства, тютюнев дим, токсини на околната среда) предизвикват оксидативен стрес в панкреаса и може да доведе до клетъчно и органно увреждане, особено в условията на недохранване.

Оксидативни и неоксидативни пътища метаболизират алкохола. Алкохолдехидрогеназата окислително метаболизира етанола първо до ацеталдехид и след това до ацетат. Когато се увеличава концентрацията на алкохол, се индуцира цитохром Р-450 2Е1, за да отговори на метаболитните изисквания.

Въпреки че тези реакции се срещат главно в черния дроб, по-нататъшно увеличение на етаноловата концентрация индуцира панкреатичния цитохром Р-450 2Е1 и нивото на ацетат в панкреаса започва да се доближава до това, наблюдавано в черния дроб. Реактивни кислородни видове, произведени от тази реакция, могат да преодолеят клетъчните защити и да увредят важни клетъчни процеси.

Въпреки че неокислителният метаболизъм на етанола е по-маловажен път, етиловите естери на мастни киселини, получени от тази реакция, могат да предизвикат клетъчно увреждане и се синтезират в панкреаса в по-голяма степен, отколкото в други органи и системи.

Тъй като по-малко от 5-10 % от хората с алкохолизъм развиват хроничен панкреатит, други фактори трябва да поставят тези лица в риск. Учени са изследвали генетични полиморфизми на етанол-оксидиращи ензими, но до днес не са открили корелация с податливост към алкохол индуциран панкреатит.

Мутация в гена, кодиращ инхибитора на серин-протеаза, Kazal тип 1, е идентифициран при пациенти с хроничен панкреатит. Мутацията N34S се открива в 5,8 % от 274 пациенти с алкохолно хроничен панкреатит, в сравнение с 1 % от хората с алкохолизъм без панкреатит. Въпреки че всички пациенти са хетерозиготни за мутацията, то предоставя доказателства за аномалии в панкреатичната инхибиторна система на протеаза / протеаза, играещи роля в патогенезата на алкохолния хроничен панкреатит.

Прочетете повече информация:

• T51 Токсично въздействие на алкохола
• K86.0 Хроничен панкреатит с алкохолна етиология
• Алкохолизъм
• Алтернативни подходи в лечението на алкохолизъм
• Намаляване на приема на алкохол
• Групи за подпомагане при алкохолна зависимост

Няколко проучвания доказват несъмнената връзка на тютюнопушенето с появата на хроничен панкреатит. Рискът на пушачите да развият хроничен панкреатит е до 17 пъти по-висок от този при непушачите и нараства с количеството изпушени цигари.

Тютюнопушенето се разглежда като независим рисков фактор от алкохолизма. Доказано е, че никотинът потиска панкреасната бикарбонатна секреция.

Как може да откажете тютюнопушенето може да прочетете тук:

• Психосоциални подходи за отказ от тютюнопушене
• Никотин-заместваща терапия за отказ от тютюнопушене
• Отказ от тютюнопушене за подобряване на здравословното състояние
• Алтернативни техники и средства за отказ от тютюнопушене

Хиперлипидемия (обикновено тип I и тип V) може да бъде причина за хроничен панкреатит. Въпреки това, хиперлипидемията обикновено се представя с повтарящи се пристъпи на остър панкреатит.

Към тази форма на хроничен панкреатит принадлежат около 30 % от случаите

Идиопатичният хроничен панкреатит е разделен на панкреатит с ранно начало и панкреатит с късно начало.

С откриването на нови генетични, имунологични, метаболитни и други фактори на околната среда процентът на идиопатичните панкреатити намалява.

Доказани са няколко токсини, които причиняват токсична некроза на панкреаса и довеждат до хроничен панкреатит.

Хроничната бъбречна недостатъчност е свързана с повишена честота както с остър, така и с хроничен панкреатит – директно токсично въздействие и промени в хормоните, регулиращи панкреасната секреция.

Прочетете още информация:

• N18 Хронична бъбречна недостатъчност

Медикаментите са рядко срещана причина за развитие на хроничен панкреатит. Има публикувани няколко случаи, лекувани с фенацетин, с бъбречна недостатъчност и хроничен панкреатит.

Генетичните дефекти в защитните механизми на панкреаса обуславят развитието на наследствен хроничен панкреатит и благоприятстват възникването му при други етиологични фактори. Засяга няколко поколения от една фамилия, проявява се в детска възраст, в до 20 % се развива рак на панкреаса.

Генетичният панкреатит е автозомно-доминантно разстройство с пенетрантност 80 %, което представлява около 1 % от случаите. Изследване на семейства с наследствен панкреатит води до идентифицирането на няколко мутации в гена на катионен трипсиноген на хромозома 7. Мутациите са открити в гена на панкреачния секреторен серин протеазен инхибитор Kazal тип 1 (SPINK1) в 18 от 96 пациенти с идиопатичен или наследствен хроничен панкреатит.

Клиничните характеристики на автоимунния хроничен панкреатит включват симптоматично или асимптоматично увеличение на панкреаса, дифузно и неправилно стесняване на главния канал на панкреаса, повишени циркулиращи нива на гама глобулин, наличие на автоантитела и възможна асоциация с други автоимунни заболявания. Наблюдава се фиброза с лимфоцитна инфилтрация. Състоянието е свързано с повишени концентрации на имуноглобулин G4 (IgG4).

Придобитите обструктивни форми на хроничен панкреатит обикновено се получават от тъпа коремна травма или произшествия с моторни превозни средства, велосипеди, коне или в някои случаи тежко падане. В редки случаи хронични възпалителни състояния, засягащи дванадесетопръстника, могат да индуцират фиброза и папиларна стеноза. Повишеното налягане в канала предизвиква разкъсвания и навлизане на панкреасен сок в панкреаса. Там панкреасните ензими се активират с последващо увреждане на жлезата и фиброзиране.

Хроничното недохранване с белтъчини и мазнини, дефицитът на селен, мед и цинк, приемът на токсични вещества се разглеждат като основен предразполагащ фактор за развитие на хроничен панкреатит.

Хиперкалциемията при хиперпаратиреоидизъм е рядка причина за възникването на калцифициращ хроничен панкреатит.

Муковисцидозата, една от най-често срещаните генетични аномалии, е автозомно-рецесивно заболяване, установено при малък процент от пациентите с хроничен панкреатит. Генът на трансмембранния регулатор на кистозната фиброза (CFTR) транскрибира протеин, важен в регулирането на хлоридния транспорт през клетъчните мембрани.

Идентифицирани са няколкостотин мутации на гена CFTR и клиничната проява на дадена мутация зависи от това колко тежко засяга способността на протеина да регулира хлоридния транспорт. Различни мутации в CFTR са свързани с различни функционални състояния на екзокринния панкреас.

Специфични CFTR генотипове са значително свързани с панкреатит. Пациенти с генотипове, свързани с леки фенотипни ефекти, имат по-голям риск от развитие на панкреатит, отколкото пациенти с генотипове, свързани с умерено тежки фенотипове.

Прочетете информация:

• E84 Кистозна фиброза

Напоследък се отдава по-голямо значение на генетичните фактори при тропическия хроничен панкреатит.

Вродени аномалии, като например pancreas divisum и пръстеновиден pancreas divisum, са нечести (дори редки) причини за хроничен панкреатит и обикновено изискват допълнителен фактор за развитие на хроничен панкреатит. Например, докато pancreas divisum не причинява хроничен панкреатит, пациенти с pancreas divisum и лека папиларна стеноза са изложени на риск. При тези пациенти ясни доказателства за болестта съществуват в дорзалната част на панкреаса, докато вентралната част на панкреаса е нормална хистологично.