Панкреатит: остър панкреатит и бременност

Острият панкреатит е рядко явление при бременни жени, срещащо се при приблизително 3 на 10 000 бременности. Спектърът на острия панкреатит варира от лека заболеваемост до сериозно състояние, свързани с некроза, абсцеси, псевдокисти и синдром на полиорганна недостатъчност.

Свързаните с бременността хематологични и биохимични промени влияят на интерпретацията на диагностичните тестове и оценката на тежестта на острия панкреатит. Както при всяко друго заболяване, свързано с бременност, острият панкреатит е асоцииран с по-голяма загриженост, тъй като става дума за два живота, а не само за един, както е при небременната популация.

Последните постижения в клиничната гастроентерология са подобрили ранната диагностика и ефективното лечение на панкреатита. Диагностични изследвания, като например ендоскопски ултразвук, магнитно-резонансна холангиопанкреатография и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, и терапевтични модалности, които включват ендоскопска сфинктеротомия, билиарно стентиране, екстракция на камък от общия жлъчен канал и лапароскопска холецистектомия, са големи постижения в гастроентерологията. Когато се лекува правилно и подходящо, острият панкреатит по време на бременността не носи лоша прогноза, както в миналото.

Честота на острия панкреатит по време на бременността

Острият панкреатит е често срещан проблем с годишна честота 5 на 100 000 души от населението като цяло. Честотата на острия панкреатит по време на бременност е различна и е приблизително 1 на 1000 до 1 на 10 000 раждания. Големите различия в честотата се влияе от разпространението на най-важния етиологичен фактор, т.е. жлъчнокаменна болест.

В проучване 43 бременни жени от 147 197 са били диагностицирани с остър панкреатит. 19 % от тях са диагностицирани през първия семестър, 26 % - през втория, и 53 % през третото тримесечие (един след раждането), което показва, че острият панкреатит е по-чест с напредването на гестационната възраст, паралелно с честотата на жлъчнокаменната болест по време на бременността.

Статистическите данни от миналото показват честота на смъртност на майката и плода по-висока от 20 % и 50 % съответно. Съвременните доклади посочват много по-добър изход при остър панкреатит по време на бременност поради съществените промени в лечението на остър панкреатит в резултат от жлъчни камъни. Проучване в продължение на 10 години отбелязва случаи на остър панкреатит при бременни без майчина смъртност и загуба на плода от само 2-4 %. Основните промени са наличието на много опции в коремната образна диагностика и по-малко инвазивни терапевтични възможности. В допълнение към абдоминалния ултразвук, има ендоскопски ултразвук (EUS), магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP) и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Въвеждането на лапароскопска холецистектомия през 1986 г. е важно събитие, което е понижило заболеваемостта на хирургическата интервенция чрез открита коремна операция, дори и при бременни пациентки с висок риск. Всички тези безопасни подходи, като терапевтична ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и ендоскопска сфинктеротомия, (ES), са предоставили възможност за отлагане на холецистектомията за по-безопасен период по време на бременността или след раждането.

Етиология на острия панкреатит по време на бременността

Етиологичните причини за острия панкреатит по време на бременността са подобни на тези в общата популация. Острият панкреатит при бременност най-често се свързва с жлъчнокаменна болест или хипертриглицеридемия.

Жлъчните камъни са най-честата причина за остър панкреатит по време на бременност, отговорна за повече от 70 % от случаите. Релаксиращият ефект на прогестагени по време на бременност, водещ до атония на жлъчните пътища, жлъчната стаза в дванадесетопръстника и рефлуксът могат да бъдат допринасящ фактор. Честотата на свързаните с жлъчни камъни заболявания остър холецистит и билиарен панкреатит, усложняващи бременността, е 0,05 % - 0,8 %. Дори и при пациенти, които са имали преди холецистектомия, може да съществува билиарна етиология. Честотата на микролитиаза след холецистектомия е 5 % - 10 %.

Честотата на разпространение на жлъчните конкременти варира в зависимост от етническата принадлежност. Индианци, мексиканци, латиноамериканци имат висока честота, докато честотата е по-ниска в Азия и Африка. Заболяването на жлъчния мехур е силно свързано с метаболитния синдром - проблем, който е с нарастваща честота по целия свят. Бързата загуба на тегло е наскоро признат фактор за микролитиаза и жлъчни камъни. Въпреки че и самата бременност е рисков фактор, рискът се увеличава с паритета (брой раждания). Наддаването на тегло и хормоналните промени предразполагат бременните жени към формиране на жлъчна кал (утайка) и на камъни в жлъчката. Идентификацията на билиарната етиология за острия панкреатит е важна, тъй като при 30-60 % от пациентите без бременност се повтарят епизоди на остър панкреатит, въпреки че камъните в жлъчката са отстранени.

Хиперлипидемията е вторият най-разпространен причинител на остър панкреатит по време на бременността. Бременността повишава нивото на серумния холестерол и триглицериди и причинява холестаза, като по този начин индуцира формиране на жлъчни камъни. Хипертриглицеридемия може също директно да предизвика остър панкреатит при бременни жени. Описани са случаи, при които е налице мутация в гена за липопротеин липаза (Glutamine4,21 Lysine), която причинява индуциран от хипертриглицеридемия панкреатит по време на бременността.

Първичен хиперпаратиреоидизъм е рядка причина за панкреатит по време на бременността.

Лекарства, като тетрациклини или тиазиди, както и консумация на алкохол, също могат да предизвикат панкреатит по време на бременност.

Остър некротизиращ панкреатит се съобщава при преекламсия в резултат на микросъдови промени на панкреаса.

Предполага се, че панкреатит по бреме на бременност може да възникне и вследствие на имунологични взаимодействия между майката и фетуса.

Патогенеза на повишената честота на жлъчни камъни по време на бременност

Секрецията на холестерол в чернодробната жлъчка се увеличава през втория и третия триместър в сравнение с жлъчните киселини и фосфолипиди, водещи до пренаситена жлъчка. В допълнение, на гладно и след нахранване обемът на жлъчния мехур е по-голям, с намалена скорост и обем на изпразване. Този голям остатъчен обем от супернаситена жлъчка в жлъчния мехур на бременната пациентка води до ретенция (задържане) на холестеролови кристали и евентуално камъни в жлъчката.

Патогенезата на повишената честота на жлъчни камъни и кал по време на бременност е силно свързана с честотата и броя бременности.

До 10 % от пациентките развиват жлъчни камъни или кал в течение на всяка бременност, като затлъстяването и повишеното серумно ниво на лептина са рискови фактори. След раждането мотилитетът на жлъчния мехур се нормализира, като както жлъчната кал, така и жлъчните камъни могат да изчезнат.

Клиничните симптоми на острия панкреатит по време на бременност се характеризират с болка в епигастриума, която може да бъде лека до тежка, гадене, повръщане, загуба на апетит и подуване на корема. Болката може да се разпространява към гърба, може да се изостря по време на хранене или при легнало положение и може да се облекчава при навеждане напред.

Признаците на заболяването включват още повишена чувствителност в абдоминалната област, субфебрилитет, тахикардия и хипотония.

При 10 % от случаите могат да бъдат асоциирани белодробни симптоми, които могат да доведат остър респираторен дистрес синдром.

Генерализиран оток може да бъде свързан с индуцирания от прееклампсия панкреатит.

Прочетете повече за симптомите:

Диагноза на остър панкреатит по време на бременност

При диагностицирането на бременни жени с остър панкреатит трябва да се отговори на четири важни въпроси:

Има ли пациентката остър панкреатит (уточняване на диагнозата и отхвърляне на други причини)?
Ако това е остър панкреатит, каква е прогнозираната тежест?
Има ли билиарна етиология?
Кой е триместърът на бременността?

Отговорът на последния въпрос определя избора на изследвания и терапевтичния подход.

При поставяне на диагнозата на остър панкреатит по време на бременността първоначално се извършват кръвни изследвания както за установяване на диагнозата, така и за оценка на тежестта на заболяването. Биохимичните изследвания, необходими за установяване на диагноза остър панкреатит, включват пълна кръвна картина, серумни триглицериди, калций и тест на функцията на черния дроб.

Серумните нива на амилаза и липаза са надеждни маркери за остър панкреатит при бременни. Серумното ниво на липазата е непроменено по време на бременност, а нивото на амилазата е нормално или само леко завишено. Повишената концентрация на серумната амилаза има диагностична чувствителност от 81 %, а при добавяне на стойностите на серумна липаза чувствителността се увеличава чувствителността до 94 %. Въпреки това, нивата на амилаза не корелират с тежестта на заболяването.

Повишение на серумните нива на аланин аминотрансфераза до > 3 пъти над горната граница на нормата е много чувствителен биохимичен маркер на билиарен панкреатит. Всяка аномалия на чернодробните ензими и билирубина, както и рязка промяна на нивата трябва да предполага билиарна етиология.

Абдоминалният ултразвук без радиация за плода е първоначалната техника на избор за идентификация на билиарна етиология. Жлъчните камъни като потенциална причина за остър панкреатит се идентифицират чрез абдоминална ехография в повечето случаи. Въпреки това, това образно изследване не може да открие камъни или кал в общия жлъчен канал.

Ендоскопски ултразвук Когато се подозира камък в общия жлъчен канал, базирано на абдоминалния ултразвук или биохимични аномалии, точният диагностичен метод е ендоскопски ултразвук (EUS) - полуинвазивна процедура на жлъчното дърво. Но ендоехографията изисква скъпо оборудване, венозна седация и техническа експертиза. Ендоскопският ултразвук може да се счита за най-доброто образно изследване за оценка на общия жлъчен канал, но въпреки това не и за камъни в жлъчния мехур. С експертни ръце малки жлъчни камъни, както и жлъчна кал, могат да бъдат извадени чрез ендоскопската ехография, но това зависи от оператора.

Ендоскопският ултразвук е целесъобразен метод преди изследване с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) при пациенти, при които неинвазивна диагностична образна диагностика, като магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP), не е на разположение, е противопоказна или неубедителна. Ендоехографията има висока положителна прогнозна стойност, доближаваща се до 100 %, при откриването на камъни в общия жлъчен канала и в много случаи превъзхожда магнитно-резонансната холангиопанкреатография. Ендоскопският ултразвук не води до излагане на радиация и е изключително безопасен, освен минималния риск, свързан със седацията. Ако бъде открит камък в общия жлъчен канал, може да се извърши ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография със сфинктеротомия след изследването с ендоскопския ултразвук по време на същата седация.

Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР, MRI) и магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) предоставят детайлни три- и двуизмерни изображения на тялото на различни равнини с отличен контраст и съответно изображения на жлъчно-панкреатичните канални системи. Магнитно-резонансната холангиопанкреатография не изисква никакви контрастни инжекции и няма риск за бъбречно увреждане. Това изследване е предпочитан метод за оценка на общия жлъчен канал в много клинични случаи. Има недостиг на данни относно безопасността на ЯМР в първия триместър на бременността. Някои специалисти изразяват загриженост от термично увреждане на плода в първия триместър.

Препоръчва се приложение на ЯМР при бременни жени, ако други нейонизиращи форми на диагностични образни изследвания са незадоволителни или ако изследването осигурява важна информация. Панкреатит в резултат на жлъчни камъни се причинява най-често от малки камъчета и кал в жлъчния мехур. Малки камъни, локализирани в дисталната част на общия жлъчен канал, могат да бъдат пропуснати от магнитно-резонансната холангиопанкреатография. Клаустрофобията остава основна пречка при използването на ядрено-магнитния резонанс и магнитно-резонансната холангиопанкреатография.

Абдоминалната компютърна томография е най-често използваното образно изследване за диагностициране и по-късно оценяване на тежестта на острия панкреатит при възрастни индивиди. Не се препоръчва при бременни пациентки поради риск от излагане на плода на радиация. Като цяло компютърната томография не е предпочитаният вариант за образна диагностика във всички триместри на бременността с оглед на малкия радиационен риск за плода.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) единствено като диагностично изследване е загубила своята стойност поради рисковете от радиация, както и наличието на по-безопасни процедури, като ендоскопски ултразвук и магнитно-резонансна холангиопанкреатография. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография увеличава риска от усложнения и смърт от 5 % на 10 % и съответно от 0,1 % до 0,2 %.

Въпреки това, клиничната полза от терапевтичната употреба на ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография, когато има индикации, е безспорна. Персистираща билиарна обструкция влошава изхода от заболяването, увеличава тежестта на острия панкреатит и предразполага към бактериален холангит.

Ендоскопска сфинктеротомия Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография заедно с ендоскопската сфинктеротомия помагат за екстракция на жлъчните камъни и дрениране на инфектираната жлъчка при тежък остър панкреатит. Няколко доклада показват, че ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография може да се приложи успешно в лечението на симптоматичната холедохолитиаза по време на бременността. Основното безпокойство на тази процедура е вредното йонизиращо лъчение за плода. Според опита на специалисти радиационната доза на плода може да бъде намалена до ниво, по-малка от тератогенната. Извършване на магнитно-резонансната холангиопанкреатография или ендоскопски ултразвук преди ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография помага за идентифициране на пациенти, които се нуждаят от терапевтично приложение на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, като по този начин се намалява броя на извършените ендоскопски ретроградни холангиопанкреатографии.

Прочетете повече информация за изследванията:

Лечение на остър панкреатит по време на бременност

Лечението на остър панкреатит по време на бременността трябва да бъде консервативно, доколкото е възможно, с отлагане на окончателното лечение след раждането.

Подходите при лечение на остър панкреатит при бременни жени включват:

Хранене

Въпреки че могат да бъдат постигнати успешни резултати при бременни пациентки, изискващи парентерално хранене, честотата на майчините усложнения вследствие на централно поставени венозни катетри (тотално парентерално хранене) е по-голяма от тази, отчетена при небременни пациентки. Периферно поставени катетри може да се предпочита, когато се изисква парентерално хранене по време на бременност. Ентерално хранене чрез назо-йеюнална сонда е за предпочитане пред общото (тоталното) парентерално хранене при пациенти с тежък остър панкреатит. Ентералното хранене е физиологично, помага за чревната флора да поддържа имунитета на чревната лигавица, намалява транслокацията на бактерии, като същевременно се избягват всички рискове на тоталното парентерално хранене.

Антибиотици

Темата за профилактичната употреба на антибиотици е много спорна и изборът на антибиотик по време на бременност е труден. Въпреки това, при подозиране на холангит не съществува спор по отношение на необходимостта от подходяща антибиотична терапия. Пациентите с лек остър панкреатит, нормален размер на общия жлъчен канал без доказателства за холангит, не се нуждаят от антибиотици.

При бременна пациентка има опасения във връзка с трансплацентарното преминаване на антибиотика към плода с риск от тератогенност. Метронидазол преминава свободно през плацентата. Въпреки това, последните проучвания не показват някаква връзка с повишен риск от тератогенни ефекти при приложение на метронидазол. Имипенем, принадлежащ към класа антибиотици карбапенеми, има широк спектър на действие. В момента той е класифициран като категория C по отношение на риска за плода. Въпреки ограничените изследвания върху животни не се е установил тератогенен риск или неблагоприятни последици върху ембриона, данни при хора не са на разположение. Квинолоните са били класифицирани като категория C, тъй като негативни ефекти бяха отбелязани в някои изследвания върху животни. Въпреки това, няма достатъчно проучвания на хора, ползите могат да надвишават рисковете. Ампицилин / сулбактам и пиперацилин / тазобактам са класифицирани в категория В, като няма доказателства за риск при хора. Независимо от първоначалния лекарствено лечение, терапията трябва да бъде променена, за да повлияе на организмите, намерени в кръвните култури, и клиничното състояние на пациента.

Лечение на основната причина

При бременна жена с камъни в жлъчния мехур и / или общия жлъчен канал важно решение е изборът на процедура за отстраняване на конкрементите от общия жлъчен канал. Второто решение се отнася до времето и подхода към холецистектомията. Факторите, които влияят на решението, включват триместър на бременността, наличие или отсъствие на дилатация на общия жлъчен канал, холангит и тежестта на острия панкреатит. Пациентки с остър панкреатит в резултат на камъни в жлъчния мехур трябва да бъда оценени за ранна холецистектомия с цел предотвратяване на възобновяването на острия панкреатит по-късно през бременността, когато той може да бъде по-сериозен и опасен. Общоприета хирургическа представа е, че второто тримесечие е най-добрият период за операция, тъй като през този период органогенезата е завършена и матката не е достатъчно голяма, за да възпрепятства хирургичното изображение за лапароскопската операция. Също така е установено, че холецистектомия по време на второто тримесечие е безопасна за майката и плода.

Лапароскопската холецистектомия при бременни жени предлага всички предимства на лапароскопската хирургия при небременни пациенти - намален болничен престой, намалена употреба на лекарства и бързо завръщане към редовно хранене в сравнение с отворената хирургична операция при бременни жени. През второто тримесечие бременната матка не възпрепятства визуализация на оперативното поле. Индикациите за операция по време на бременност са: тежестта на симптомите, обструктивна жълтеница, остър холецистит, неподатлива на медицинско лечение, и перитонит.

Четири ретроспективни проучвания, сравняващи отворена холецистектомия срещу лапароскопска холецистектомия, не са открили някаква значителна разлика при състоянието на майката и фетуса. Съществува едно неотдавнашно становище, което посочва, че когато хирургичната интервенция е оправдана, лапароскопската холецистектомия може безопасно да се извърши във всеки триместър, но не се подкрепя от мнозинството специалисти. Извършване на холецистектомия е желателно да бъде във втория триместър, когато органогенезата е завършена и спонтанните аборти са по-редки, отколкото в първия триместър.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография със сфинктеротомия и изчистване на камъните в жлъчния канал е показана при пациентки с тежка форма на остър панкреатит, с холангит, със силни признаци на персистираща билиарна обструкция, при тези, които са след холецистектомия, както и при пациентки, които са лоши кандидати за хирургично лечение. Бременните жени в първия и третия триместър, които не са идеални кандидати за холецистектомия, спадат към последната категория. Билиарна сфинктеротомия може да бъде по-подходяща, отколкото холецистектомията, когато са открити камъни в общия жлъчен канал и холецистектомия трябва да бъде отложена заради бременността. Доказана е ефективността на ендоскопската сфинктеротомия за предотвратяване на по-нататъшни епизоди на билиарен панкреатит като алтернатива на холецистектомията при пациенти с висок риск. Показанието за ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография при пациентки с тежък панкреатит без значителна холестаза е противоречиво. До този момент няма доказателства, че е необходима терапевтична ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография при всички пациентки с жлъчна утайка по време на бременност.

Ролята на терапевтичната употреба на ендоскопска сфинктеротомия в лечението на бременни пациентки с остър панкреатит без камъни в общия жлъчен канал продължава да бъде спорна. Някои специалисти препоръчват поставянето на билиарен стент вместо извършване на сфинктеротомия и екстракция на камъни и по този начин елиминиране на усложненията, които съпътстват сфинктеротомията. Въпреки това, стентирането носи риск от запушване на стента и холангит и необходимостта от втора процедура.

Хипертриглицеридемията е втората най-честата причина за остър панкреатит, когато серумните нива на триглицеридите са > 1000 mg/dL. През третия триместър от бременността има трикратно увеличение на серумните нива на триглицеридите. Смята се, че това се дължи на естроген-индуцирано увеличение на синтеза на триглицериди и висока секреция на липопротеини с ниска плътност. Хипертриглицеридемията може да бъде по-тежка при лица с фамилна хиперлипидемия, предразполагаща ги да развиват панкреатит. По-редки причини за остър панкреатит, които трябва да бъдат взети предвид при диференциалната диагноза, са хиперемезис (непрекъснато, тежко и изтощително гадене и повръщане) през първия триместър, хиперпаратиреоидизъм, прееклампсия, генетични мутации, остра чернодробна стеатоза на бременността. Острият панкреатит може също да усложни хода на тромботична тромбоцитопенична пурпура време на бременността и индуцирана от бременността хипертония. Лекарства и алкохолизъм са изключително редки причини за остър панкреатит по време на бременността.

Не съществуват официални препоръки за гестационно лечение на хипертриглицеридемията при бременност в момента. Лечението на хиперлипидемичен остър панкреатит е предимно поддържащо. То включва диета с ниско съдържание на мазнини, антихиперлипидемична терапия, инсулин (за увеличаване на активността на липопротеин липазата), хепарин (за увеличаване на активността на липопротеин липазата), а дори и плазмафереза.

Следва: Новини за панкреатит