12. Отрицателен резус фактор и бременност

При преливане на резус отрицателна кръв на резус положителен човек, който е предварително сенсибилизиран, настъпва хемолитична реакция в рамките на минути, часове или дни, криеща потенциални рискове за здравето.

Реакция на Rh-несъвместимост може да настъпи в следните случаи:

• Rh-положителен донор и Rh-отрицателен реципиент: при повторно кръвопреливане на предварително сенсибилибилизиран пациент на Rh-полжителна кръв настъпва хемолизиране на прелятите еритроцити
• Rh-положителен баща, Rh-отрицателна майка и бременност с Rh-положителен плод: в този случай майката образува антиеритроцитни антитела. При Rh-отрицателна майка и Rh-положителен баща приблизително половината от децата унаследяват бащиния Rh фактор. При преливане на Rh-положителна кръв на майката настъпва реакция на несъвместимост. При повторна бременност с Rh-положителен плод, антителата на бременната разрушават еритроцитите на плода, развива се хемолитична болест на новороденото
• Rh-отрицателна майка след кръвопреливане на Rh-положителна кръв: в резултат на кръвопреливането настъпва сенсибилизация на жената и се образуват анти-D антитела. При първа бременност с Rh-положителен плод, тези антителата от бременната могат да преминат в кръвта на плода и да хемолизират неговите червени кръвни клетки, развива се неонатална анемия или някоя от другите форми на хемолитична болест на новороденото

Най-често сенсибилизирането на организма на майката към Rh-антигена става по време на раждането на бебето, както по естествен път, така и оперативно (чрез цезарово сечение), но макар и в значително по-редки случаи сенсибилизирането може да стане и в хода на бременността.

Друга причина за сенсибилизация може да бъде и спонтанен или по медицински показания аборт, извънматочна бременност, амниоцентеза, преливане на Rh-положителна кръв или тежка коремна травма. В много от случаите може да не се установи очевидна причина.

След кръвопреливане на Rh-положителна кръв на жена, която е Rh-отрицателна още при първа бременност с Rh-положителен плод, може да възникне хемолитична болест на новороденото.

Ранното установяване на Rh-несъвместимост между майката и плода по време на бременността и предприемането на съответните мерки за често проследяване на динамиката на промените и съответно предприемането на съответните мерки намалява значително рисковете както за плода, така и за бременната:

• изследване за резус фактор и кръвна група: препоръчва се между 8-ма и 12-та гестационна седмица
• проследяване титър на антитела: ако бременната има резус фактор отрицателен, се прави скрининг за антиеритроцитни антитела. Тестовете ще определят наличието на антитела в кръвта на бременната, както и техния титър. Определяне на титъра на анти-D антителата се назначава през 12-та до 16-та гестационна седмица, с повторение през 25-та до 28-ма гестационна седмица и след това през 32-ра до 36-та гестационна седмица. Важно е да се има предвид, че титърът на антителата невинаги корелира с тежестта на хемолитичната болест на новороденото. При титър на антителата над 1:16 се препоръчва да се направи и ултразвуково изследване на плода, тъй като има висок риск за хемолитична болест на новороденото
• амниоцентеза: при висок титър на анти-D антителата в средата на бременността се препоръчва да се направи амниоцентеза след 30-та гестационна седмица. При амниоцентезата се взема амниотична течност и се определя спектрофотометрично количеството на билирубина в околоплодните води, което корелира със степента на увреждането на плода
• други мерки: при необходимост се извършва пункция на пъпната вена и се определя кръвната група и резус факторът на плода, както и нивото на хемоглобина и директният тест на Coombs

В миналото Rh-несъвместимостта между майката и плода е била сериозен проблем. В наши дни по-голямата част от усложненията от Rh-несъвместимостта са предотвратими или напълно лечими.

При всяка бременна с отрицателен резус фактор се назначава изследване на анти-D антитела.

Ако се установи покачване на титъра на антителата в кръвта на майката, може да се назначи поставянето на две инжекции анти-D имуноглобулин през бременността и една след раждането:

• анти-D имуноглобулин в средата на бременността: първата инжекция се поставя на бременната интрамускулно около 28-ма гестационна седмица от бременността. Това намалява възможността за настъпване на сенсибилизация, която се изявява най-често след 28-ма гестационна седмица
• анти-D имуноглобулин в третия триместър: втора инжекция може да се постави при подготвителните контракции през третия триместър. Анти-D имуноглобулинът предотвратява образуването на антитела в майчиния организъм, които могат да доведат до усложнения не само по време на тази бременност, но и в бъдещите такива. Целта е да се предотврати сенсибилизацията на майката при бременност с Rh-положителен плод чрез аглутинация на еритроцитите, преминали от плода към майката от анти-D глобулина
• анти-D имуноглобулин след раждане: ако по време на бременността на Rh-отрицателна майка изследваните антитела са отрицателни и майката не е сенсибилизирана и тя роди Rh-положително бебе, на майката в рамките на 72 часа след естествено раждане се прилага анти-D имуноглобулин интрамускулно. Анти-D глобулинът се поставя до 4-я час след секцио или травматично раждане. Така се предотвратява появата на Rh-несъвместимост при следваща бременност с Rh-положителен плод

Rh-несъвместимостта обичайно не е проблем при първа бременност на майката. По време на всяка бременност на жената определено количество кръв от плода може да навлезе в кръвообращението на майката, като обичайното количество е под 0.1 милилитра при повечето бременности, но бременната може да се сенсибилизира от малки, недоловими количества кръв.

Rh-несъвместимост при първа бременност може да настъпи вследствие на:

• усложнения на бременността: преминаване на кръв от плода към майката може да настъпи при бременности, усложнени с абрупцио на плацентата, токсикоза на бременността и други усложнения
• прекъсване на бременността: спонтанен аборт или аборт по медицински показания след 12-та гестационна седмица също могат да провокират реакция, тъй като въпреки прекъсването на бременността състоянието се води като първа бременност
• патологии на бременността: при ектопична бременност и някои по-редки патологии на бременността също е възможно провокиране на реакция
• медицински процедури: провеждането на амниоцентеза, кордоцентеза или хорионна биопсия може да провокира реакция на несъвместимост по резус фактора
• кръвопреливане: Rh-несъвместимост може да възникне при първа бременност, ако преди това на Rh-отрицателна жена е била прелята Rh-положителна кръв и тя е бременна с резус положителен плод

Поставянето на диагнозата при наличие на хемолитична болест на новороденото се осъществява още в първите часове след раждането, като се базира на комплексните данни от информация за бременността, клиничните находки и специфични лабораторни изследвания, потвърждаващи диагнозата:

• анамнеза: данни за предишни бременности, аборт, патологии и усложнения през бременността, особености в протичането на бременността
• клинични белези: характерни клинични белези на новороденото, като бледост, слабост, ниска оценка по Апгар, усложнения, жълтеница и други
• лабораторни изследвания: кръвни изследвания на новороденото и майката с определяне на морфология на периферната кръв (установяват се ранна анемия, повишени ретикулоцити, наличие на еритробластоза в периферната кръв), биохимични тестове за жълтеница. При нарушение на чернодробната функция може да са налице и хипопротеинемия и хипогликемия
• тест на Coombs: положителен индиректен тест на Coombs от кръвта на майката, установен непосредствено след раждането, както и положителен директен тест на Coombs от кръвта на новороденото с наличие на анти-D антитела в серума

Клиничната картина на хемолитичната болест на новороденото поради Rh-несъвместимост между майката и плода варира в зависимост от тежестта на уврежданията. Различават се няколко основни клинични форми на хемолитична болест на новороденото вследствие на реакция на Rh-несъвместимост:

• Anaemia neonatorum: развива се още преди раждането. Новороденото има бледа кожа и лигавици, общото състояние е запазено, но новороденото може да е отпуснато и с нарушено хранене. Възможно е леко увеличение на слезката и черния дроб
• Icterus gravis neonatorum: жълтеницата започва и се засилва в първите 24 часа. Децата са с бледо жълти кожа и лигавици и с анемия от хемолитичен тип (увеличено е нивото на неконюгирания билирубин в кръвта)
• Kernicterus (ядрена жълтеница): това е най-тежката форма на хемолитичната жълтеница. Клинично протича в три фази. При първа фаза бебето е с намален мускулен тонус, отпуснато, храни се трудно, повръща, плаче с висок, писклив глас, възможни са гърчове. Във втора фаза е налице повишен мускулен тонус до поява на мускулна ригидност и опистотонус (извиване гръбнака назад), повишена чувствителност към стимули, висока температура, неравномерно дишане или спиране на дишането. В трета фаза детето проявява трайни остатъчни явления, като умствено изоставане, червеобразни движения на крайниците и глухота

При установена Rh-несъвместимост между майката и плода и позитивиране на анти-D антителата при наличие на съответните показания може да се назначи индивидуална терапевтична схема още по време на бременността и задължително след раждането, като терапията се определя според показателите:

• терапевтични възможности през бременността: възможно е да се направи вътрематочно кръвопреливане на плода или по-ранно предизвикване на раждане при достигната белодробна зрялост на плода. На майката може да се направи и плазмафереза, за да се намалят циркулиращите антитела в кръвта с до 75 процента
• терапевтични възможности след раждането: след раждането схемата на лечение при Rh-несъвместимост между майката и плода се определя от тежестта на заболяването и състоянието на бебето. Терапията включва наблюдение, стабилизация на температурата, асистирана вентилация при съответните показания, фототерапия, кръвопреливане или обменно кръвопреливане, корекция на ацидозата с разтвор на натриев бикарбонат, поддържане на хомеостазата чрез адекватна рехидратация (инфузионна терапия), медикаментозно лечение с фенобарбитал и/или инхибитор на хемоксигеназата, корекция на ниската кръвна захар, корекция при нисък белтък и други