10. Хронично белодробно сърце

Основна причина за развитие на състоянието са заболявания, протичащи с хипоксичен спазъм на белодробните съдове от микроциркулацията и най-вече хроничният бронхит или емфизем, които са в основата на приблизително половината от случаите с хронично белодробно сърце. Други причини могат да бъдат:

• хипоксичен спазъм на белодробните съдове: хроничен бронхит или емфизем, муковисцидоза, хронична хиповентилация, развиваща се при затлъстяване, сънна апнея, невромускулни заболявания, както и местоживеене на голяма надморска височина
• оклузия на белодробното съдово легло: белодробна тромбоемболия, първична белодробна хипертония, белодробна венооклузивна болест (хемангиом на белодробните капиляри), сърповидноклетъчна болест на костния мозък, фиброзиращ медиастинит, медиастинален тумор, белодробен ангиит от заболяване, което може да е последица от колаген-васкуларно заболяване, белодробно заболяване вследствие на прием на лекарства, некротизиращ и грануломатозен артериит
• паренхимна болест със загуба на васкуларна площ: емфизем с мехури, алфа-протеиназен-1-дефицит, хиперинфлация, дифузна бронхиектазия, дифузна интерстициална болест вследствие на пневмокониоза, туберкулоза, хронична гъбична инфекция, респираторен дистрес-синдром при възрастни, хиперсензитивен пневмонит и други

Патофизиологията на заболяването се характеризира с хиповентилация и намаляване на перфузионната площ на белите дробове.

Последната се намалява както органично чрез загуба на капиляри и артериоли, така и функционално чрез вазоспазъма в белодробната микроциркулация.

Вазоспазъмът се провокира от хипоксемията и алвеоларната хипоксия, а те от силно нарушеното отношение вентилация/перфузия. Така за хипоксемията спомагат освен намалената вентилация, също и полученият в белите дробове дясно-ляв шънт (намалена вентилация при запазена перфузия).

Хиповентилацията е задължително свързана освен с артериална хипоксемия и с артериална хиперкапния и еритроцитоза (за компенсация на хипоксемия). В съвкупност хиповентилацията, респираторната ацидоза, хипоксемията, хиперкапнията се добавят към анатомичните промени в бронхите и алвеолите и общо предизвикват пулмонална хипертония. Последната обременява тенсионно дясната камера, която хипертрофира и дилатира, водейки до развитието на белодробно сърце.

При хронична обструктивна белодробна болест пулмоналната хипертония е лека до средна, докато при оклузиите на белодробното съдово русло тя е изключително тежка, което става причина за бърза декомпенсация на дясната камера и допринася за разгръщането на някои от клиничните прояви, като слабост и умора.

Тъй като хроничното белодробно сърце е вторично заболяване, симптоматиката му се покрива от нозологичната единица, която го причинява, най-често хронична обструктивна белодробна болест. Обикновено става дума за характерните за ХОББ кашлица, сухи хрипове, удължено издишване, задух, умора, сънливост, към които се добавят топла цианоза, хепатомегалия, отоци.

Сред най-характерните симптоми при хронично белодробно сърце се включват:

• задух: една от най-типичните прояви на състоянието е задух, който първоначално се проявява след физическо натоварване, но с напредване на процеса пациентите се оплакват от задух и в покой
• оточен синдром: характерно е подуване на долните крайници, главно глезени, ходила, причинено от задръжката на течности и застой в системната циркулация
• умора: с напредване на процеса пациентите съобщават за умора дори след леко натоварване и отпадналост, въпреки активна почивка
• други симптоми: възможни са сърцебиене, учестяване на дишането, поява на изпъкнали шийни вени, промяна в оттенъка на кожата (кожата става сивкава или синкава във връзка с цианоза), болка и подуване на корема и други

Неглижирането на оплакванията крие риск от десностранна сърдечна недостатъчност, хронична хипоксия, ритъмни нарушения, тромбемболични инциденти, бъбречна недостатъчност и други.

Няма специфични изследвания за доказване и потвърждаване на диагнозата хроничното белодробно сърце. При доказване на пулмонална хипертония при заболявания, които могат да провокират развитието на хронично белодробно сърце след провеждане на комплексни изследвания диагнозата става високо вероятна:

• анамнеза и преглед: данните от анамнезата обикновено включват характерните за ХОББ оплаквания, а при прегледа се установяват белезите на пулмонална хипертония. Когато шийните вени остават еднакво разширени при вдишване и издишване на фона на споменатата симптоматика на хронична обструктивна белодробна болест, вторият тон на пулмоналис е усилен, то вероятно става дума за хронично белодробно сърце
• образни и инструментални изследвания: като методи за доказване на самото хронично белодробно сърце се прилагат ЕКГ, рентгенография, ехокардиография. При ЕКГ могат да са характерни дясната позиция, наличието на S-зъбци в левите отвеждания, надкамерни и камерни аритмии. При рентгенографско изследване за белодробна хипертония говори разширението на дясната низходяща белодробна артерия над 16 милиметра и на лявата над 18 милиметра. Ехографията установява разширение на дясната камера и хипертрофия на предната деснокамерна стена, а доплер-ехокардиографията установява пулмонална хипертония

Лечението на хроничното белодробно сърце до голяма степен се припокрива с това на пулмоналната хипертония, като фокусът на терапията е акцентиран върху лечението на заболяването, довело до развитие на хронично белодробно сърце и обикновено включва комплексни мерки с консервативен или инвазивен характер.

Овладяването на наличната хипоксия следва да бъде приоритет, като може да се постигне с кислородна терапия и лечение на първичното заболяване. При пациенти с подлежаща хронична обструктивна белодробна болест като причина за хронично белодробно сърце лечението на основното заболяване включва подходящи медикаменти (бронходилататори, антибиотици), механична вентилация, кислородна терапия, мерки за корекция на ацидозата и хипоксията.

Възможностите за лечение на сърдечната недостатъчност при хронично белодробно сърце включват основно дигиталисови производни, диуретици, вазодилататори, като дигоксинът се прилага много внимателно, поради подчертаната податливост към интоксикация при тези пациенти, а при остра декомпенсирана дихателна недостатъчност не се прилага.

Диуретиците се прилагат както при хроничната левокамерна сърдечна недостатъчност, а вазодилататорите могат да подпомогнат намаляването на пулмоналната хипертония. При висок хематокрит флеботомията може да редуцира пулмоналната хипертония, като вливането след нея на физиологичен разтвор се налага, за да се избегне развитието на белодробен тромбоемболизъм.