7. Как се диагностицира сърдечна недостатъчност?

Подробната анамнеза включва обстоен разпит на пациентите за вида, давността и тежестта на техните оплаквания, наличието на други подлежащи заболявания, фамилна обремененост, подлежащи рискови фактори, прием на лекарства и други фактори, които могат да допринесат за развитието и прогресията на сърдечната недостатъчност.

В хода на анамнезата се акцентира върху:

• изясняване на оплакванията: често пациентите съобщават за намален толеранс към физически натоварвания, задух, лесна умора, сърцебиене, когнитивен спад и други. При някои пациенти водещ, а в някои случаи и единствен симптом, е оточният синдром, включващ подуване на краката, задръжка на течности, наддаване на килограми
• изясняване на рисковите фактори: важно значение има изясняването на налични подлежащи заболявания, особено сърдечно-съдови, метаболитни, ендокринни, бъбречни, данни за нарушен глюкозен толеранс, висок холестерол и други. Значение има изясняването на фамилната анамнеза (наличие на родственик със сърдечно-съдови заболявания), налични вредни навици, приемани медикаменти

Обстойният и подробен клиничен преглед има важно значение в диагностичния процес на сърдечната недостатъчност, като предоставя важна информация за обективното моментно състояние на пациента и може да насочи към изясняване на диагнозата, назначаване на конкретни изследвания и други.

С клиничния преглед се събират обективни данни за състоянието на пациента и се добива по-ясна представа за това дали оплакванията, които има пациента, са от сърдечен или несърдечен произход:

• оглед: прегледът започва с оглед на пациента. От огледа може да се получи ценна информация, тъй като при някои заболявания и състояния са налице характерни промени в изгледа на лицето, гръдния кош и други части на тялото. Огледът позволява и установяването и оценката на наличен оточен синдром
• палпация: следваща стъпка от прегледа е палпацията (преглед чрез опипване), като с палпация може да се установи мястото на сърдечния връх, който е изместен наляво или наляво и надолу при сърдечна недостатъчност, палпацията позволява установяването на увеличени размери на черния дроб и/или слезката и разграничаване на различните видове отоци
• аускултация: друг ценен метод от клиничния преглед е аускултацията. Осъществява се с помощта на стетоскоп, като позволява оценка на сърдечните тонове и евентуално долавяне на налични патологични шумове. Много ценен метод е за установяване на клапни пороци, вродени или придобити, както и за оценка на състоянието на белия дроб за наличието на хрипове и други патологични находки
• перкусия: перкусията се състои в почукване с пръсти върху изследваната част от тялото на пациента. С този метод се определят сърдечните граници, които са разширени при дилатация на сърдечните кухини
• други: измерва се кръвното налягане, честотата на пулса и честотата на дишането, изчислява се индексът на телесна маса за определяне на налично затлъстяване

Лабораторните изследвания имат важно значение в комплексния диагностичен подход при доказването и потвърждаването на налична сърдечна недостатъчност, като могат да подпомогнат изясняването на етиологията на болестта, тежестта на болестния процес и рисковете от възникване на различни по вид и тежест усложнения.

Инициалните лабораторни изследвания са насочени към откриване на причината за сърдечна недостатъчност и/или изясняване на факторите, довели до нейното влошаване:

• сърдечни ензими: изследването им се назначава при подозрения за остър миокарден инфаркт, специално при пациентите, които се представят с остра или обострена сърдечна недостатъчност и които имат риск от тиха исхемия (диабетици, възрастни пациенти), както и при всички пациенти с новопоявили се ЕКГ промени. Установяването на увеличен тропонин говори за миокардна некроза, продължителна исхемия, тежка сърдечна недостатъчност, подлежащ миокардит. При тежка сърдечна недостатъчност обикновено е налице умерено увеличаване на тропонините, като е необходима делективна коронарография и евентуална реваскуларизация. Други чести находки са отклоненията в натриуретичните пептиди, като следва да се има предвид, че и други състояния освен сърдечната недостатъчност могат да доведат до повишаване на нивата на натриуретичните пептиди, а именно левокамерна хипертрофия, тахикардия, обременяване на дясната камера, миокардна исхемия, хипоксемия, бъбречна недостатъчност, напреднала възраст, чернодробна цироза, сепсис и тежки инфекциозни състояния

• общи изследвания: тук се включват периферна кръвна картина, серумни електролити, урея, серумен креатинин, кръвна захар, проби за чернодробна функция. Чести находки при пациентите със сърдечна недостатъчност са повишен серумен креатинин, анемия, хипонатриемия, промени в нивата на калия (хиперкалиемия или хипокалиемия), хиперурикемия, нарушен глюкозен толеранс, промени в нивата на албумин, увеличение на чернодробните ензими. Чернодробните трансаминази са повишени по-често при десностранна сърдечна недостатъчност. Хипонатриемията обикновено се дължи на хронична сърдечна недостатъчност, хемодилуция, употреба на диуретици, като при нейното установяване следва да се предприеме редукция на приема на течности и преоценка на диуретичната терапия. Хипернатриемия може да се развие при дехидратация и подлежаща хипергликемия. Установяването на анемия насочва към хронична сърдечна недостатъчност, хемодилуция, хронично бъбречно заболяване
• хормони на щитовидната жлеза: при пациенти, при които се подозира подлежаща патология на щитовидната жлеза като възможна причина за развитие на сърдечните нарушения се назначава изследване на щитовидните хормони и тиреостимулиращия хормон
• други: септичен скрининг, включващ изследването на хемокултури, урокултури и други, ако се предполага наличието на подлежаща инфекция, както и изследване на серумно желязо при подозрения за хемохроматоза, подлежаща анемия

В много от случаите опитните клиницисти предполагат диагнозата след обстойния разпит и клинико-лабораторни находки, но за нейното потвърждаване, както и изясняването на тежестта на болестния процес, уточняването на етиологията и подлежащите рискови фактори, често се налага назначаването на допълнителни образни и инструментални изследвания.