8. Образни и инструментални изследвания при сърдечна недостатъчност

Нормалната електрокардиограма (ЕКГ) насочва към внимателна преоценка на диагнозата сърдечна недостатъчност. ЕКГ промените при пациенти със сърдечна недостатъчност са сравнително чести, поради което липсата на отклонения изисква допълнителни изследвания за преоценка на диагнозата.

От друга страна, наличието на Q-зъбец по предната стена, както и на ляв бедрен блок при пациенти с исхемична болест на сърцето, са добри предиктори за намалена фракция на изтласкване.

Най-честите ЕКГ промени при пациенти със сърдечна недостатъчност са:

• синусова тахикардия: може да бъде причинена от декомпенсирана сърдечна недостатъчност, хипертиреоидизъм, анемия, фебрилно състояние
• синусова брадикардия: може да бъде причинена от предозиране с бета-блокери, дигиталисови препарати, антиаритмични медикаменти, хипотиреоидизъм, синдром на болния синусов възел и други
• предсърдна тахикардия/трептене/мъждене: може да се дължи на хипертиреоидизъм, миокарден инфаркт, инфекция с фебрилно състояние, митрално клапно заболяване, декомпенсирана сърдечна недостатъчност
• камерни аритмии: може да се дължат на исхемия, миокарден инфаркт, хипокалиемия, хипомагнезиемия, кардиомиопатия, миокардит, предозиране с дигиталисови препарати. За изясняването им се налагат допълнителни лабораторни тестове с натоварване, перфузионни тестове, селективна коронарография, електрофизиологично изследване и други
• миокардна исхемия, миокарден инфаркт: дължи се на исхемична болест на сърцето, като се изисква допълнително изследване на тропонини, ехокардиография, селективна коронарография и други
• наличие на Q-зъбци: появата им се дължи на прекаран миокарден инфаркт, хипертрофична кардиомиопатия, ляв бедрен блок, синдром на пре-екситация
• лявокамерна хипертрофия: може да се дължи на артериална хипертония, аортно клапно заболяване, хипертрофична кардиомиопатия

Конвенционалното холтер-ЕКГ мониториране няма стойност за диагнозата на хроничната сърдечна недостатъчност, но може да покаже честотата, тежестта и вида на някои ритъмно-проводни нарушения, които биха могли да утежняват налична сърдечна дисфункция. Вариабилността на сърдечната честота е маркер за автономния баланс и е редуцирана при сърдечна недостатъчност.

Рентгенографията на гръден кош, трябва да бъде част от началната диагноза на сърдечна недостатъчност. Високата предиктивна стойност на рентгенографията на гръден кош е валидна, само ако се интерпретира в контекста на клиничната картина и ЕКГ промените. Изследването е полезно за откриване разширяване на сърцето и белодробен застой.

Кардиомегалията често липсва при пациенти с остра сърдечна недостатъчност и в случаите с диастолна дисфункция. При пациентите с хронична сърдечна недостатъчност увеличените размери на сърцето и наличието на пулмонална венозна конгестия, са полезни индикатори за нарушена сърдечна функция. Рентгеновите белези за венозна белодробна хипертония имат важно значение за оценка на белодробния застой при сърдечна недостатъчност.

Най-честите рентгенови промени при пациенти със сърдечна недостатъчност включват:

• кардиомегалия: свързана е с увеличаване на предсърдията, на камерите, перикарден излив
• камерна хипертрофия: свързана е с артериална хипертония, аортна стеноза, хипертрофична кардиомиопатия
• нормална находка в белия дроб: изисква преоценка на диагнозата сърдечна недостатъчност, ако пациентът не е лекуван досега, като малко вероятно е и наличието на белодробно заболяване
• белодробен венозен застой: свързан е с повишено налягане на лявокамерно пълнене
• плеврални изливи: при сърдечна недостатъчност най-често са двустранни
• Kerley B-линии: често са налице при митрална стеноза и при хронична сърдечна недостатъчност
• белодробни инфилтрати: говорят за системно заболяване и изследванията следва да се насочат в тази посока, като е възможно да маскират някои от промените, характерни за хронична сърдечна недостатъчност

Ехокардиографията представлява предпочитан метод за установяване на миокардна дисфункция в покой. Тя следва да се извършва максимално скоро при всички пациенти с новопоявила се сърдечна недостатъчност или в случаите на влошаване на съществуваща сърдечна недостатъчност с оглед установяване на причината за това.

В зависимост от конкретния случай могат да се използват различни методики:

• трансторакалната ехокардиография: представлява бърз, безопасен и широкоразпространен метод. Той дава възможност за установяване на размерите на сърцето, дебелината на миокарда и геометрията на кухините, индексите на регионална, глобална, систолна и диастолна камерна функция. Този метод позволява на лекаря да установи дали първичната причина за сърдечната недостатъчност е заболяване на перикарда, на миокарда или на сърдечните клапи, дали се касае за миокардно заболяване, дали дисфункцията е предимно диастолна или систолна
• трансезофагеалната ехокардиография: този метод не се препоръчва рутинно, а само при пациенти, които имат лош ехографски прозорец, при пациенти с клапни поражения и при лица, при които се подозира дисфункция на механична митрална протеза или потвърждение или изключване на тромбоза в лявото предсърдие
• стрес ехокардиографията: стрес ехокардиография с физическо обременяване или с фармакологичен тест е от полза за установяване на исхемия като причина за реверзибилна или персистираща дисфункция и за установяване на виталността на акинетичен участък. Добутаминовата инфузия може да се използва за установяване на контрактилния резерв

При наличие на противоречиви резултати от проведените изследвания и невъзможност за потвърждаване на диагнозата и изясняване на наличните отклонения, при някои пациенти се налага провеждането на допълнителни изследвания.

Към тях обикновено се включват:

• апекскардиограма: апекскардиограмата представлява запис на движенията на върховия удар на сърцето, като се обръща особено внимание на елементите на камерната диастола, отразени във фази на бързото и бавното пълнене, както и на контракцията на предсърдието. В зависимост от преобладаващата хипертрофия на левокамерната или деснокамерната мускулатура апекскардиограмата отразява хемодинамичните промени в лявото или в дясното сърце. Получената крива отговаря на лявата камера, ако на ЕКГ преобладава зъбецът R и вълната А започва след вълната Р. При преобладаване на зъбеца S и началото на вълната А преди края на вълната Р записаната апекскардиограма отразява тенсионно-обемните изменения на дясната камера
• сърдечен магнитен резонанс: това е най-точният метод за измерване на сърдечните обеми, дебелината на стените и левокамерната маса, като позволява оценка на дебелината на перикарда и размера на миокардна некроза, перфузия и функция. Този метод се препоръчва, когато другите методики не дават достатъчно диагностични сведения. От съществено значение е установяването на хиберниращ миокард при пациенти с исхемична кардиомиопария, което дава възможност за селекция на пациентите, които биха имали полза от реваскуларизация. Хиберниращият миокард може да бъде дефиниран като реверзибилна контрактилна дисфункция, дължаща се на хронична коронарна недостатъчност, с относително нормален кръвоток в покой и редуциран коронарен резерв по време на стрес