9. Какво е лечението при сърдечна недостатъчност?

АСЕ-инхибиторите са група лекарства, които са едни от най-предпочитаните средства, включително и опция на първи избор при пациенти със сърдечна недостатъчност, независимо от формата и тежестта на заболяването, като през последните години се превръщат в базово лечение при сърдечна недостатъчност от всички класове по NYHA:

• основни представители: еналаприл, лизиноприл, рамиприл, каптоприл, периндоприл, трандолаприл и много други
• основни ефекти: намаляват ремоделирането, в голяма степен ограничават смъртността и хоспитализациите при сърдечна недостатъчност, като могат успешно да се използват и при безсимптомни пациенти. Намаляват значително умората и задуха, увеличават толеранса към усилия, забавят развитието на болестния процес, като особено добри ефекти се съобщават при лица с левостранна систолна дисфункция
• подходящи комбинации: особено добре се комбинират с диуретици, а при по-тежките форми на сърдечна недостатъчност могат да се комбинират успешно с подходящи бета-блокери
• дозиране и странични ефекти: дозирането на АСЕ-инхибиторите при сърдечна недостатъчност е постепенно, с мониториране на артериалното налягане и бъбречната функция, като преходът от началната доза към прицелната зависи най-вече от поносимостта и тенденцията към хипотония. Понасят се добре, като рядко водят до развитие на тежки странични ефекти, налагащи преустановяване на терапията

При непоносимост или противопоказания за приложение на АСЕ-инхибитори алтернатива са ангиотензин-рецепторните блокери, известни още като сартани. Сред основните представители на групата са валсартан, лосартан, ирбесартан, кандесартан и много други.

Хемодинамичният им ефект е идентичен на този при АСЕ-инхибиторите, като водят до вазодилатация, която намалява периферното съдово съпротивление и следнатоварването на сърцето. Могат успешно да се съчетават с диуретиците (без калий-пестящите), дигоксин, бета-блокери.

Много от клиничните симптоми при сърдечна недостатъчност се дължат на задръжката на течности, съпътстващата хиперволемия и увеличаването на интерстициалната течност. Ако задръжката на течност в извънклетъчното пространство се последва от клинични белези на застой, налице е напреднала сърдечна недостатъчност.

Диуретиците са основни средства за лечение на сърдечна недостатъчност, особено при наличие на застой (отоци, застойни хрипове в белите дробове).

Клинично приложение намират голям брой диуретици с различен механизъм на действие:

• тиазидни салуретици: диуретиците от тиазидната група се прилагат често в клиничната практика. Тиазидите се резорбират много добре при перорално приложение, като диурезата се повлиява след около час, максималният ефект настъпва след около четири часа. Основен представител е хидрохлортиазид, който намалява реабсорбцията на натрия, хлора и водата. Страничните ефекти на тиазидите се изразяват в риск от хипокалиемия, хиперкалциемия, хипотония, главоболие, аритмия и други
• бримкови диуретици: основен представител на групата е фуроземид, наличен за употреба както перорално, така и в инжекционна форма при спешни състояния. Бримковите диуретици са значително по-мощни от тиазидните, като най-добрата редукция на задуха, отоците, увеличеното тегло (като резултат на задръжка на вода) се постига именно с тяхна помощ. Особено подходящи са при напреднал болестен процес и подлежаща бъбречна недостатъчност
• калий-съхраняващи диуретици: спиронолактон (алдостеронов антагонист) наподобява структурата на алдостерона и действа върху дисталните тубули на бъбреците чрез потискане на специалните ефекторни клетки за алдостерона. Медикаментът причинява излъчване на натрий (за разлика от тиазидите) и ретенция на калий. Амилорид също намира приложение в комплексното лечение при хронична сърдечна недостатъчност, особено при отоци от бъбречен или чернодробен произход

Дигиталисовите сърдечни гликозиди, каквито са дигоксин и дигитоксин, намират приложение в комплексното лечение на различни форми сърдечна недостатъчност, като макар рядко да са опция на първи избор, показват висока ефективност при значителен процес от пациентите, особено при подлежащи усложнения:

• основни ефекти: под въздействие на дигиталисовите гликозиди работата на сърцето става по-икономична, сърдечната честота намалява (негативен хронотропен ефект) поради активиране на вагуса, систолата става по-мощна, а диастолата се удължава. Те повишават възбудимостта на миокарда и забавят провеждането на нервните импулси по възбудно-проводната система на сърцето. С дигиталисовите препарати се подобрява клинично сърдечната недостатъчност, намалява необходимостта от хоспитализация, но смъртността не се повлиява
• основни показания: особено ефективни са при сърдечна недостатъчност, протичаща с предсърдно мъждене, при пациенти с тахиаритмия и белодробен застой, напреднал болестен процес (функционален клас III и IV по NYHA), кардиомегалия, лекуваните с диуретици, които не понасят лечение с АСЕ-инхибитори или ангиотензин-2 рецепторни блокери
• ограничения и противопоказания: не се препоръчва приложение при хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, атриовентрикуларен блок от втора или трета степен, камерна тахикардия, предсърдно мъждене, свързано с WPW-синдром, както и при свръхчувствителност към препаратите

Многобройни групи лекарства могат да се използват в комплексното лечение при сърдечна недостатъчност, като някои от тях се прилагат за овладяване на подлежащите заболявания, други се назначават за редукция на рисковите фактори (например понижаване на холестерола), а трети са допълнение към конвенционалната терапия:

• нитрати: нитроглицерин, изосорбид динитрат и други могат да се използват успешно в комплексното лечение на сърдечна недостатъчност. Действат съдоразширяващо, предимно върху капацитивните съдове, като намаляват преднатоварването на сърцето, повишават доставката на кислород и намаляват нуждите на миокарда от кислород. Особено подходящи са при хронична сърдечна недостатъчност с подлежаща стенокардия, след инфаркт на миокарда, при чести хипертензивни кризи
• бета-блокери: бета-блокерите намират приложение в комплексното лечение на сърдечна недостатъчност, като често се комбинират с АСЕ-инхибитори, сартани или диуретици, но могат да се прилагат и самостоятелно. Често назначавани представители са карведилол, лабеталол, които имат изразена вазодилатираща активност, както и кардиоселективните небиволол, метопролол и други. Те намаляват сърдечния дебит, редуцират кислородната консумация, забавят сърдечната дейност и намаляват миокардния контрактилитет, което ги прави особено ефективни при сърдечно-съдови заболявания с различен произход и етиология
• матаболотропни кардиопротектори: триметазидин засилва синтезата на АТФ и намалява ацидозата на тъкани, подложени на хипоксия и исхемия, като значимо подобрява левокамерната функция. Използва се допълнително към конвенционалната терапия, като други опции на избор са препарати, съдържащи coenzyme Q10 (стимулира синтезата на АТФ) и левокарнитин (аминокиселина с изразена антиоксидантна активност)