12. Изследвания при инфекция с Хеликобактер пилори

Неинвазивните изследвания за диагностициране на инфекция с Helicobacter pylori се използват широко, защото са удобни, сравнително евтини и избягват необходимостта от ендоскопия

При пациенти със съмнение за инфекция с H pylori следните лабораторни изследвания могат да помогнат при диагностицирането:

• Серологично изследване за антитела: може да открие наличието на специфични защитни протеини, известни като антитела, които са били произведени от имунната система в отговор на бактериите. Докато чувствителността е по-голяма от 95%, специфичността е до 60%. Понастоящем се основава на количественото определяне на имуноглобулин G антитела срещу H. pylori с помощта на ELISA. Полезен е за откриване на новоинфектиран пациент, но не е добър метод за проследяване на лекувани пациенти, тъй като резултатите не показват налична инфекция с H. pylori. Титърът на антителата може да остане повишен за дълго време след ерадикация на H. pylori. Броят на фалшиво положителните резултати е свързан с възрастта и се увеличава с повишаването й.
• Фекален антигенен тест: търси пряко доказателство за инфекцията с помощта на метода ELISA в проба от изпражнения чрез откриване на специфичен протеин, известен като антиген, на повърхността на бактериите. Тестът е много специфичен (98%) и високочувствителен (94%) за диагностика на инфекцията с H. pylori. Резултатите са положителни в началните етапи на инфекцията. Изследването може да се използва за диагностициране и потвърждаване на инфекция с H. pylori, както и за потвърждаване на ерадикацията. Резултатът може да бъде повлиян от скорошна употреба на инхибитори на протонната помпа, бисмут и антибиотици.
• Дихатетелен тест с урея: основава се на уреазния механизъм на действие на бактерията. Ензимът уреаза хидролизира уреята в стомашния лумен, за да произведе въглероден диоксид и амоняк. Изследването се извършва чрез дишане в подготвен пакет 10 до 30 минути след перорален прием на продукт, съдържащ урея с въглерод (13с- или 14с-урея). След определено време концентрацията на белязания въглерод се измерва в издишания въздух. Концентрацията е висока само когато в стомаха има уреаза. Тъй като човешкият стомах не произвежда уреаза, такава реакция е възможна само при инфекция с H pylori. Прекомерните нива на CO₂ ще предизвикат положителна реакция, потвърждаваща наличието на бактерията. Чувствителността и специфичността са > 95%. Тестът се счита за най-добрият, най-чувствителният, но и най-скъпият за диагностика на инфекция с H. pylori преди и след лечение. Изследването е много подходящо за потвърждаване на ерадикацията на организма след терапия. Фалшиво отрицателни резултати са възможни при скорошна употреба на антибиотици или съпътстваща терапия с инхибитори на протонната помпа; следователно последващото изследване трябва да се отложи ≥ 4 седмици след антибиотична терапия и 1 седмица след терапия с инхибитор на протонната помпа. Възможни са фалшиво отрицателни резултати поради инфекция с някои форми на H. pylori, които не произвеждат толкова много уреаза.

Дихателният тест с урея и фекалният антигенен тест са предпочитане поради тяхната висока точност и способност за откриване на активна инфекция. Подходящи са също за потвърждаване на ерадикация след лечение, което обикновено се извършва най-малко четири седмици след завършване на терапията. Серологията може да се използва за първоначален скрининг, но не е идеална за диагностика на активна инфекция или проследяване след лечението.

Един от най-важните фактори за точността на изследванията за поставяне на правилна диагноза е изясняване дали пациентът е приемал преди това H2-блокери, инхибитори на протонната помпа, антибиотици и бисмутови средства. Медикаментите има бактерицидно действие и повлияват уреазната активност, която се използва като маркер за определяне на H. pylori. С цел точност и акуратност на резултатите от изследванията приемът на лекарствата трябва да бъде прекратен преди извършването им.

Изследването след лечение с инхибитори на протонната помпа или H2-блокери трябва да се проведе най-малко една-две седмици след спиране на употребата им, за да се избегнат фалшиво отрицателни резултати. При контролен тест за ерадикация след лечение, изследването трябва да се извърши поне месец след прекратяване на терапията.

Антибиограма е полезна в географски райони с висок процент на резистентност срещу метронидазол и кларитромицин. Тези антибиотици не трябва да се препоръчват като лекарства от първа линия в такива области.

Съществуват и други редица изследвания за откриване на H. pylori в слюнка, урина, миркобиологични тестове, които не са утвърдени в рутинната медицинска практика.

Инвазивните изследвания за диагностициране на инфекция с Helicobacter pylori включват вземане на тъканни проби от стомашната лигавица. Тези тестове обикновено се извършват по време на езофагогастродуоденоскопия (горна ендоскопия).

Ендоскопията е в основата на инвазивните методи за диагностициране на H. pylori. Тъканните биопсии се използват за извършване на няколко анализа, включително уреазен тест, култура и хистологично изследване за определяне на наличието на H. pylori.

При ендоскопия малка фиброоптична камера може да заснеме цифрови изображения на стомашната лигавица. Специално приспособление може да вземе тъканни проби за анализ в лабораторията.

Ендоскопията се използва за получаване на проби от мукозна биопсия за бърз уреазен тест или хистологично оцветяване. Бактериалната култура е с ограничена употреба поради спецификата на организма. Само ендоскопия не се препоръчва само за диагностика на H. pylori - предпочитат се неинвазивните тестове, освен ако ендоскопията не е показана по други причини.

• Хистология: по време на ендоскопия се вземат малки тъканни проби (биопсии) от стомашната лигавица. След това тези проби се изследват под микроскоп, за да се установи наличието на бактерии H. pylori. Хистологичното изследване може да предостави подробна информация за степента на инфекцията и всяко свързано възпаление или увреждане на стомашната лигавица. Хистологичното оцветяване на биопсични проби трябва да се направи при пациенти с отрицателни резултати от бързия уреазен тест, но подозрителни клинични находки, скорошна употреба на антибиотици или лечение с инхибитори на протонната помпа.
• Бърз уреазен тест: основава се на способността на бактериите H. pylori да превръщат уреята във въглероден диоксид и амоняк. Материал от биопсията, взета по време на ендоскопия, се поставя в специална среда, съдържаща урея и pH индикатор. Ако H. pylori присъства, неговият ензим уреаза ще разгради уреята, произвеждайки амоняк и причинявайки промяна на цвета на средата. Този тест дава бързи резултати, обикновено в рамките на няколко часа.
• Култура: може да се използва проба от биопсия за култивиране на H. pylori върху специални среди, за да се потвърди наличието на бактериите. Културата не се счита за тест от първа линия за установяване на диагноза H. pylori, тъй като отнема време. Въпреки това изследването позволява тестване за чувствителност към антибиотици, което може да насочи лечението, особено в случаи на антибиотична резистентност. Този метод обаче е технически труден и не винаги се изпълнява рутинно.
• Полимеразна верижна реакция (PCR): проби от биопсия могат също да бъдат анализирани чрез PCR за откриване на генетичния материал (ДНК) на H. pylori. Този метод е много чувствителен и специфичен и може да идентифицира наличието на бактерии дори в малки количества. Предимство на PCR е, че могат да се използват различни видове проби за извличане на H. pylori ДНК, включително стомашна биопсия, стомашни секрети, слюнка, зъбна плака и проби от изпражнения; следователно може да се използва както за инвазивна, така и за неинвазивна диагностика. PCR може също да открие специфични гени, свързани с антибиотична резистентност. Антибиотичната резистентност е една от водещите причини за неуспех на лечението на H. pylori.

Бързият уреазен тест и хистологичното оцветяване имат чувствителност и специфичност от > 90%.

Образните изследвания могат да бъдат полезни при пациенти с усложнено заболяване (например язвена болест, рак на стомаха). При пациенти с предишна пептична язвена болест може да се извърши езофагогастродуоденоскопия с биопсия и хистологично изследване.

Езофагогастродуоденоскопия често е необходима при пациенти със симптоми на пептична язва, за да се установи състоянието на стомашната лигавица и дванадесетопръстника и да се получат биопсични проби от стомашния антрум и тяло.

За хистологична точност при оценката на гастрита е необходимо вземане на проби за биопсия както от антрума, така и от тялото.

Пептичната язва и ракът на стомаха могат да се проявят със сходни симптоми и единственият начин за разграничаването им е образно изследване на лезията и хистологично изследване на биопсичните проби.