5. Какви могат да бъдат клиничните изяви на атеросклерозата?

Симптомите на исхемична болест на сърцето варират значително. Пациентите с лека атеросклеротична коронарна болест могат да се представят с клинически значими симптоми и признаци на заболяването или миокарден инфаркт, а в някои случаи внезапната сърдечна смърт може да бъде първият симптом на заболяването. Въпреки това, много пациенти с анатомично напреднало заболяване могат да нямат никакви симптоми или функционални увреждания.

Спектърът от изяви, наблюдавани при исхемична болест на сърцето, включва асимптомно протичане на заболяването, стабилна ангина пекторис, нестабилна ангина пекторис, остър инфаркт на миокарда, хронична исхемична кардиомиопатия, застойна сърдечна недостатъчност, внезапна сърдечна смърт. Анамнестичните данни могат да включват болка в гърдите, задух, слабост, умора, намален функционален капацитет, сърцебиене, замайване, оток на долните крайници и други.

Прогресивното стесняване на лумена на дадена артерия поради разрастване на фиброзна плака води до нарушаване на кръвотока, веднъж като бъде достигната 50-70% обструкция на лумена. Това увреждане на кръвотока води до поява на симптоми на неадекватна доставка на кръв до таргетния орган при наличие на повишени метаболитна активност и кислородни нужди. Стабилната ангина пекторис представлява пример за това явление.

Руптурата на плака или денудация на ендотела, покриващ фиброзна плака, води до експозицията на силно тромбогенното субендотелното и липидно ядро. Тази експозиция може да доведе до образуване на тромб, който частично или напълно да прекъсне кръвотока в засегнатата артерия. Нестабилната ангина пекторис и миокардният инфаркт представляват примери за това явление. Атероемболизмът представлява отделна клинична единица, която може да настъпи спонтанно или като усложнение на аортна операция, ангиография или тромболитична терапия при пациенти с напреднала и дифузна атеросклероза.

Ангина пекторис се характеризира с ретростернална болка или гръден дискомфорт, които типично ирадират към лявата ръка и могат да бъдат съпроводени от задух. Ангина пекторис се обостря от физическо усилие и се облекчава от покой или нитрати. Нестабилната ангина пекторис се описва като повишена честота и интензитет на епизодите на гръдна болка и включва появата на гръдна болка в покой. Продължителен епизод на ангина пекторис, придружен от изпотяване, е суспектен за миокарден инфаркт.

Тук можете да прочетете допълнителна информация за миокардния инфаркт:

• Инфаркт

Съмнение за настъпил мозъчен инфаркт (инсулт) може да има при пациент, съобщаващ за остър неврологичен дефицит (фокален или глобален) или с нарушена степен на съзнание. Не съществуват характерни анамнестични данни за разграничаването на исхемичния от хеморагичния инсулт, но симптоми като гадене, повръщане, главоболие или внезапна промяна в степента на съзнание са по-характерни за хеморагичните инсулти.

Едни от най-често срещаните симптоми при инсулт са: хемипареза, монопареза, квадрипареза, хемисензорни дефицити, монокулярна или бинокулярна загуба на зрението, дефицити на зрителното поле, диплопия, дизартрия, атаксия, световъртеж, афазия (загуба на говор), внезапно понижаване на степента на съзнание. Въпреки че всеки от тези симптоми може да се появи поотделно, по-често се наблюдава комбинираната им проява.

Установяването на давността на симптомите е от изключително значение, когато се обсъжда възможността за приложение на фибринолитична терапия. За съжаление, средното време от началото на симптомите до контакт с медицински екип (най-често спешно отделение) варира от 4 до 24 часа (данни валидни за САЩ!).
Различни фактори могат да окажат влияние върху забавянето при търсенето на медицинска помощ при поява на симптоми на инсулт. Много от инсултите настъпват, когато пациенти спят нощем, и се установяват едва когато пациентите се събудят на сутринта. Някои тежки инсулти могат да поставят болните в такова увредено състояние, че да не могат да потърсят сами медицинска помощ. В някои редки случаи симптомите на инсулт просто остават неразпознати от самите пациенти или обгрижващия ги персонал.

Ако пациентът се събуди със симптоми на инсулт, тогава за начало на инсулт се приема последният момент, когато е бил видян за последно без такива симптоми. Разпитването на роднини, колеги или свидетели на събитието може да бъде полезно за определяне точното начало на инсулта, особено когато пациентът има афазия.

Допълнителна информация за инсулта и неговите прояви може да прочетете тук:

• Инсулт

Това е състояние, което се характеризира с поява на болка в долните крайници при физическа активност (ходене, бягане и други). Определянето на физическото натоварване, което обикновено води до поява на болката, е от изключително значение за определяне на терапевтичното поведение. Обикновено съдовите хирурзи използват разстоянието, което може да проходи пациентът преди да получи болка, за стадиране на заболяването и определяне на ефектa от лечението.

Друг важен аспект от характеристиката на клаудикацио интермитенс е фактът, че болката се проявява и засяга една и съща мускулна група и обикновено отминава след почивка от 2-5 минути. Локализацията на болката при пациенти с периферна артериална оклузивна болест (ПАОБ) се определя от анатомичната локализация на оклузията. ПАОБ се среща по-често в дисталната повърхностна феморална артерия (локализирана точно над колянната става), локализация, която обикновено съответства на клаудикацио в областта на прасеца (мускулната група дистално от оклузията). Когато атеросклеротичният процес засяга аортоилиачния регион, тогава се наблюдава клаудикацио на седалищните и бедрените мускули.

Значението на клаудикацио интермитенс като симптом е вариабилно при различните индивиди. Повечето пациенти изглежда приемат намаляването на разстоянието, което могат да извървят, като нормален процес на стареенето. Различните изследователи установяват, че приблизително 50-90% от пациентите с характерно клаудикацио интермитенс не съобщават за този симптом на своите клиницисти.

Атеросклерозата е системно заболяване. Следователно, пациенти, които имат клаудикацио, дължащо се на ПАОБ, може да се очаква да имат прояви на атеросклероза и другаде - исхемична болест на сърцето, атеросклероза на мозъчни съдове и други. Необходимо е да се направи пълна оценка на рисковите факттори за съдово заболяване при тези болни. Рисковите фактори за развитие на ПАОБ съвпадат с тези за исхемичната болест на сърцето и мозъчно-съдовата болест - захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемия, фамилна анамнеза за съдови заболявания, заседнал начин на живот, тютюнопушене, хронични бъбречни заболявания и други.

Тютюнопушенето е най-големият от всички сърдечно-съдови рискови фактори. Механизмите, по които предивиква или утежнява атеросклерозата, не са напълно известни. Това, което е известно е, че степента на атеросклеротично увреждане корелира със степента на употреба на тютюн. В едно проспективно кохортно проучване на 39 825 жени без сърдечно-съдово заболяване е установено, че тютюнопушенето представлява значим рисков фактор за симптоматична периферна артериална болест и преустановяването на този вреден навик понижава риска. Ниската бъбречна функция е свързана с развитие на ПАОБ. Напредналата хронична бъбречна недостатъчност представлява независим рисков фсктор за развитие на ПАОБ.

В някаква степен всички типове остра мезентериална исхемия имат сходна клинична картина. Въпреки това, съществуват някои различия, които могат да бъдат полезни при поставяне на диагнозата. Най-важният симптом е болката в областта на корема, която е диспропорционална на находките от физикалния преглед. Обикновено болката е умерена до силна, дифузна, с неопределена локализация, постоянна а понякога коликообразна.

Началото варира при различните типове мезентериална исхемия. Гадене и повръщане се наблюдават при 75% от засегнатите пациенти. Безапетитие и диария, която прогресира до запек, са също често срещани. Абдоминален дискомфорт и гастроинтестинално кървене са основни симптоми при около 25% от пациентите. Болката може да бъде резистентна на опиоиди. С настъпване на некроза на червата се развиват ректално кървене и признаци на сепсис (например тахикардия, тахипнея, хипотензия, треска, нарушено съзнание).

Ако не бъдат взети бързи и адекватни терапевтични мерки, острата мезентериална исхемия може да има катастрофални последствия. Съответно, мезентериалната исхемия трябва да бъде диференциална диагноза при всеки пациент, при който се наблюдава коремна болка диспропорционална на данните от физикалното изследване, изпразване на червата под формата на повръщане или диария и наличието на рискови фактори, особено на възраст над 60 години.

• Остра мезентериална артериална емболия

От всички типови на остра мезентериална тромбоза, емболията има най-остро и болезнено начало и развитие като последица от бързото настъпване на оклузията и невъзможност да се образува допълнително колатерално кръвообращение. Състоянието се описва като абдоминална апоплексия. Често се наблюдават повръщане и диария. Пациентите обикновено имат различни източници на емболи. Тъй като повечето от емболите имат сърдечен произход, пациентите често имат предсърдно мъждене или са прекарали наскоро инфаркт на миокарда с мурални тромби. По-рядко пациентите могат да съобщят за клапно сърдечно заболяване или предходен емболичен епизод.

• Остра мезентериална артериална тромбоза

Острата мезентериална артериална тромбоза обикновено се развива, когато артерията е вече частично оклудирана от атеросклеротична болест и впоследствие настъпи пълна оклузия. Пациент с мезентериална тромбоза има силна абдоминална болка. Тези пациенти често съобщават за болка след нахранване, настъпваща типично 10-20 минути след храна и продължаваща 1-3 часа (абдоминална ангина). Болката е дифузна и пациентът може да съобщи за ясна кръв в изпражненията. Симптомите се влошават с течение на времето.

Обикновено тези пациенти имат анамнеза за атеросклеротична болест с други локализации, като исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдова болест, наскоро преживян инфаркт на миокарда, периферна артериална болест и други. Те могат да имат и дългогодишна анамнеза за тютюнопушене или неконтролиран захарен диабет. Възможно е да съобщават за загуба на тегло, нежелание за хранене, ранно засищане и други.

Отключващо събитие за мезентериална тромбоза може да бъде внезапен спад в ударния обем на сърцето, предизвикано от миокард на инфаркта или застойна сърдечна недостатъчност, или руптуриране на атеросклеротична плака. Дехидратация от повръщане или диария, дължаща се на друго заболяване, също може да предшества тромбозата. Поради рязката промяна в обема на течности и хиперкоагулационното състояние пациентите в интензивно хирургично отделение са особено предразположени към развитие на тромбоза.

В сравнение с пациентите, които имата мезентериална емболия, пациентите с мезентериална тромбоза са преминали през по-постепенно развитие на артериалната оклузия и притежават по-добро колатерално кръвообращение. Виталността на червата е по-добре запазена, което означава, че клиниката е по-лека, отколкото при емболия. Симптомите са по-слабо изразени и имат постепенно начало.

Пациентите, които са изложени на най-голям риск от развитие на абдоминална аортна аневризма, са тези на възраст над 65 години и имат атеросклеротична съдова болест. Следователно, анамнеза за тютюнопушене, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и хипертония са често наблюдавани при тези пациенти. По-редки причини за развитие на аневризма са синдром на Марфан и Ehler-Danlos, колагенни заболявания на съдовете, микотична аневризма и други.

Аневризмите на абдоминалната аорта обикновено са асмптомни, докато не нараснат значително или руптурират. Пациентите могат да усещат невпечатляваща болка в гърба, корема или ханша за известно време преди руптурата. Изолирана болка в слабините е рядък симптом на заболяването. Това настъпва при ретроперитонеално нарастване на аневризмата и осъществяване на натиск върху десния или левия феморален нерв. Този симптом може да се наблюдава без никакви други находки, което трябва да изостри вниманието на изследващия към тази диагноза.

С течение на времето аневризмата на абдоминалната аорта може да предизвика симптоми на фокална компресия, включително ранно чувство за ситост, гадене, повръщане, уринарни симптоми, венозна тромбоза от венозна компресия и други. Болката в гърба може да бъде предизвикана от ерозия на аневризмата в прилежащите гръбначни прешлени. Други симптоми включват абдоминална болка, болка в слабините, емболични феномени, засягащи пръстите (например ливедо ретикуларис, синдром на сините пръсти и други), и треска. В редки случаи малки тромбози на аневризмата предизвикват клаудикацио.

Пациентите могат да съобщават за пулсации в областта на корема и могат в някои случаи да усещат пулсираща маса. Важното при тези пациенти е да се проследи прогресията на симптомите, което трябва да насочи вниманието на клиницистите към възможно нарастване на аневризмата и последваща руптура. Увеличаването на аневризмата обикновено предизвиква внезапна, силна и постоянна болка ниско в гърба, корема или слабините. Възможно е синкопът да бъде основното оплакване, а болката да бъде по-слабо изразена.

При настъпване на руптура на аневризма на абдоминалната аорта е възможно да се наблюдават различни прояви. Най-типичната манифестация на руптурата е коремна болка или болка в гърба с наличие на пулсираща абдоминална маса. Въпреки това, симптомите могат да бъдат неясни и абдоминалната маса да бъде пропусната. Други симптоми, които могат да бъдат наблюдавани при заболяването, са болка в слабините, синкоп, парализа и други. Диагнозата може да бъде объркана с нефролитиаза, дивертикулит, заклещена херния или заболявания на лумбалния отдел на гръбначния стълб.

Преходна хипотензия трябва да насочва вниманието към възможна руптура, тъй като тази находка може да прогресира до изява на шок за период от няколко часа. Временната загуба на съзнание е също потенциален симптом на руптура. Пациенти с руптура на аневризма на абдоминалната аорта могат да се намират в явно шоково състояние, с изявена цианоза, нарушен ментален статус, тахикардия, хипотония и други. При около 65% от пациенти с руптурирала аневризма почиват от внезапен кардиоваскуларен колапс, преди да достигнат болнично заведение.

Аневризмата на абдоминалната аорта може да руптурира във вена кава, което да доведе до образуване на артериовенозна фистула. В този случай симптомите включват тахикардия, застойна сърдечна недостатъчност, оток на долните крайници, абдоминален шум, бъбречна недостатъчност и периферна исхемия. В някои редки случаи аневризмата може да руптурира в дуоденума. Тези пациенти се явяват със симптоми на кръвоизлив от горните отдели на гастроинтестиналния тракт.