8. Лечение на аневризма на абдоминалната аорта

Лечението на абдоминалната аортна аневризма (ААА) се състои в хирургична корекция на дефекта. При наличие на индикации неруптурирала абдоминална аортна аневризма може да бъде подложена на хирургична интервенция, а при наличие на руптура хирургичното лечение е индицирано по спешност. Оперативното лечение може да бъде осъществено чрез отворена лапаротомия, новите минимално инвазивни процедури или поставяне на ендоваскуларен стент.

Дори при тези пациенти, при които липсват симптоми, може да се наложи хирургично лечение на ААА, тъй като с течение на времето съществува 100% риск от настъпване на руптура на аневризмата и летален изход. В допълнение, при тези пациенти съществува повишен риск от загуба на крайник поради настъпвае на периферна емболизация.

Решението за лечението на неруптурирала ААА се основава на оперативния риск, риска от настъпване на руптура и очакваната продължителност живота на пациента. Оперативният риск се базира на придружаващите заболявания на пациента и болничните фактори. Характеристиките, определящи риска от страна на пациента, са възраст, пол, бъбречма функция и наличие на сърдечно-съдови и белодробни заболявания, и други.

Абдоминалната ехография е достъпен неинвазивен метод, който позволява оценка на аортата и наличието на аневризма, нейните размери и разпространение. Рискът от настъпване на руптура до голяма степен се предвижда от размера на аневризмата: под 4 см - 0%, 4 до 5 см - 0,5 до 5%, 5 до 6 см - 3 до 15%, 6 до 7 см - 10-20%, 7 до 8 см - 20 до 40%, над 8 см - 30 до 50%. Освен диаметъра на аневризмата, други рискови фактори за настъпване на руптура са пол, скорост на нарастване, фамилна анамнеза и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ).

При пациенти с малка ААА трябва да бъдат направени опити за забавяне скоростта на нарастване и намаляване риска от руптура. Прекратяване на тютюнопушенето е от водещо значение. Хипертонията е необходимо да бъде агресивно контролирана. Препоръчва се прилагане на бета-блокери за понижаване на кръвното налягане и намаляване на стреса върху артериалната стена. Тези препарати се прилагат безпроблемно при повечето пациенти, освен при наличие на противопоказания (ХОББ, алергия, брадикардия и други).

При пациенти със случайно открита ААА, която е с диаметър по-малък от 3 см, не е необходимо по-нататъшно проследяване. Ако аневризмата е с диаметър между 3 и 4 см, се препоръчва ежегодно ултразвуково изследване с цел мониториране на растежа. ААА с диаметър между 4 и 5 см трябва да бъде проследявана ултразвуково на всеки 6 месеца, а пациенти с ААА с диаметър над 4,5 см трябва да бъдат насочени към хирург.

Млади пациенти с нисък оперативен риск и добра очаквана продължителност на живота с ААА с диаметър между 4 и 5 см могат да имат полза от елективно коригиране на дефекта. Трябва да се има предвид, че ААА имат склонност да руптурират при по-малък диаметър при жени отколкото при мъже, поради което се препоръчва обмисляне на оперативна корекция при жени с ААА с диаметър 4,5 см и повече. Ако съществуват доказателства за нарастване на ААА с повече от 1 см на година, се препоръчва оперативно лечение.

Пациенти с ААА с диаметър между 5 и 6 см могат да имат полза от хирургично лечение, особено ако имат други фактори, допринасящи за руптура (например хипертония, тютюнопушене, ХОББ). Проспективни проучвания предполагат, че проследяването на ААА с диаметър над 5,5 см чрез редовни ултразвукови изследвания или компютърна томография е безопасно; границата може да бъде по-ниска при жени. При пациенти с по-висок риск границата за оперативно лечение е диаметър 6-7 см в зависимост от състоянието на пациента. При тези размери рискът от руптура се увеличава с възрастта.

Решението за това дали ААА да бъде коригирана е комплексно и при неговото вземане пациентът трябва да играе ключова роля. При много пациенти решението за операция се основава на равновесието между ползите и риска. Въпреки че хирургичното лечение може да не бъде индицирано при пациенти над 80-годишна възраст с тежки придружаващи заболявания, решението дали да се предприеме такова лечение или не не трябва да се основава само на напредналата възраст. Решението трябва да се основава на цялостното физическо състояние на пациента, позитивната нагласа на пациента относно предстоящата интервенция и възможността от осъществяване на ендоваскуларно протезиране.

Пациенти с ракови заболявания с напредващ ход могат да бъдат подходящи за оперативно лечение, ако очакваната продължителност на живота е 2 години или повече. Противопоказания за хирургично лечение при ААА могат да бъдат тежка ХОББ, тежки сърдечни заболявания, активна инфекция и други медицински проблеми, които изключват оперативна интервенция. При тези пациенти може да е по-подходящо ендоваскуларно стентиране.

Съществуват два основни метода за хирургично лечение на ААА - отворена операция и ендоваскуларно аортно протезиране. Отворената операция при ААА изисква директен достъп до аортата чрез абдоминален или ретроперитонеален достъп. Обикновено ендоваскуларното лечение се препоръчва при пациенти, които имат висок риск при отворена оперативна интервенция, но в решаването за метода на оперативно лечение основна роля играят предпочитанията на пациента.

Отворените хирургични интервениции на торакалната и абдоминалната аорта се характеризират със смъртност около 4%, като миокардният инфаркт представлява честа причина за смърт. Преоперативното изследване на сърдечно-съдовата система и прилагане на бета-блокери може да спомогне за намаляване на смъртността. Техниките за автоложна трансфузия намаляват нуждата от алогенно преливане на кръв и компликациите, свързани с отворената хирургия.

Веднъж като е взето решение за оперативно лечение, следващата стъпка е да се идентифицират придружаващите заболявания или рисковите фактори, които могат да увеличат оперативния риск или да намалят шансовете за оцеляване. Тъй като ХОББ е независим предиктор за оперативна смъртност, трябва да бъде изследвана белодробната функция чрез извършване на кръвно-газов анализ и белодробни функционални тестове. При пациенти с абнормални резултати преоперативно прилагане на бронходилататори може да понижи оперативния риск и постоперативните усложнения. Антибиотиците се прилагат с цел понижаване риска от инфекция.

Обикновено след операцията се прилагат интравенозни инфузии на течности. През първите 12 часа нуждите от течности могат да бъдат високи в зависимост от изгубеното количество кръв и инфузията на течности по време на операцията. Пациентът трябва да бъде наблюдаван в хирургично интензивно отделение - следят се хемодинамичната стабилност, кървене, отделяне на урина, периферни пулсации и други. Извършват се постоперативни електрокардиограма и рентгенография на гръден кош. Профилактично се прилагат антибиотици за 24 часа. Конците се отстраняват след около 2 седмици.

Ендоваскуларната корекция на ААА е станала възможна за пръв път през 90-те години на 20-и век. Оттогава насам все повече опит се натрупва с този иновативен метод за лечение на ААА, като показанията за подобно лечение се разширяват.

Ендоваскуларното коригиране на ААА включва достъп до лумена на абдоминалната аорта, обикновено чрез малки разрези над феморалните съдове. Поставя се ендографт в лумена на ААА, който се разпростира дистално до илиачните артерии. Графтът служи за поддържане на аортния кръвоток и намалява налягането върху аортната стена, което води до понижаване размера на ААА с течение на времето и намаляване риска от руптура. Въпреки че ендоваскуларната методика има по-ниско оперативна смъртност, отколкото отворената хирургия, при този метод е много по-вероятно да има необходимост от вторична интервенция, което увеличава разходите.

Пациентите с поставен ендографт трябва да бъдат проследявани чрез периодично извършване на компютърно-томографско изследване, което изисква по-чести посещения при специалист (например на 1-и, 6-и и 12-и месец и след това веднъж годишно).

Повече информация може да прочетете тук: