Атеросклероза: как се поставя диагнозата атеросклероза?

Поставянето на диагнозата атеросклероза на коронарните артерии става чрез контрастно изследване на коронарните съдове - селективна коронарна ангиография (СКАГ). Освен визуализацията на коронарното съдово русло е необходимо да се направят и някои лабораторни кръвни изследвания за установяване наличие на рискови фактори (високи нива на холестерол) и цялостна оценка на състоянието на болния.

Рутинните кръвни тестове при диагностициране на атеросклерозата включват пълна кръвна картина, биохимия, липиден профил, оценка на тиреоидните хормони. Изследват се още нивата на глюкоза, а при необходимост и нивата на гликиран хемоглобин (при диабетици). Препоръчва се изследване на коагулационния статус на пациента - протромбиново време, активирано парциално тромбопластиново време (aPTT) и други.

Повече информация за кръвните изследвания може да прочетете тук:

Коронарната ангиография представлява първият метод за оцнка на коронарните артерии in vivo. Чрез тази техника се въвежда контрастно вещество в остиума на коронарните артерии през специален катетър. Контрастното вещество впоследствие се визуализира с рентгенологична флуороскопска скопия на сърцето. Коронарната ангиография остава златен стандарт за установяване на сигнификантни (лимитиращи кръвотока) стенози на коронарните съдове, които могат да бъдат реваскуларизирани чрез перкутанни или хирургични интервенции.

Коронарната ангиография има няколко ограничения. Тежестта на стенозите обикновенно се оценява визуално, като тази оценка може да варира според различните изследователи в рамките на 30-60%. Наличието на дифузна атеросклероза на коронарните съдове също може да доведе до подценяване на стенозите, тъй като стенозата се оценява като процент стеснение на лумена на съда спрямо съседните нормални коронарни сегменти. При дифузно засягане от болестта такива сегменти могат да липсват. Това може да се наблюдава при диабетици, при които коронарните съдове обикновено се описват като малокалибрени, а всъщност този вид се дължи на наличието на дифузно симетрично засягане на целия съд, което може да бъде установено чрез IVUS (интраваскуларен ултразвук).

Друг недостатък на коронарната ангиография е, че се визуализира само онази част на съда, която е заета от кръвотока. Точното разпространение на атеросклеротичната плака в стената на съда не може да бъде оценено. Ангиографията не дава адекватна информация за тежестта на плаката, която може да бъде значителна поради наличие на позитивно ремоделиране на съда и наличие на голяма плака въпреки леката обструкция на лумена на съда.

Поради изброените по-горе ограничения на коронарната ангиография нови физиологични методи се разработват за оценка тежестта на коронарните стенози. Най-често използваните методи за измерване на коронарния кръвоток през коронарните артерии по време на сърдечна катетеризация са CFR (coronary flow reserve, коронарен резерв на кръвотока) и FFR (fractional flow reserve, фракциониран резерв на кръвотока). Тези методи дават допълнителна информация за физиологичното значение на стенозата за съответния съд и могат да служат като допълнителна основа за вземане на решение относно необходимостта от реваскуларизация.

Миокардният фракциониран резерв на кръвотока (FFR) се използва за оценка тежестта на стенозата. FFR представлява фракцията от нормалния максимален кръвоток, който може да бъде достигнат в артерия, при която се наблюдава рестрикция на кръвотока от коронарна стеноза. Концепцията за FFR се основава на наблюденията, че миокардната перфузия е изцяло зависима от налягане по време на максимална хиперемия.

Максималният кръвоток при наличие на стеноза се определя от движешото налягане дистално от стенозата (Pd), докато теоретично нормалният максимален кръвоток се определя от налягането проксимално от стенозата (Pp). FFR се пресмята по време на максимална хиперемия, вазодилатация (която се постига с аденозин или папверин), като FFR=Pd/Pp.

Повече информация може да прочетете тук:

Коронарна ангиография (коронарография)

Мултидетекторната компютърна томография позволява много добра визуализация на коронарните артерии, но при нея се прилага относително висока радиационна доза, което представлява част от ограниченията за приложение на този метод. По-новите поколения компютърно томографски скенери могат да понижават необходимата радиоционна експозиция и да допринесат за по-широкото използване на тази технология за скрининг на асимптомни пациенти.

Успешното използване на компютърно томографската ангиография в международно мултицентрово проучване предполага, че този метод на изследване може да бъде адекватна алтернатива на стрес теста и конвенционалната ангиография при оценка на пациенти с нисък до умерен риск за сърдечно-съдово заболяване.

Характеристиките на плаките, получени при мултидетекторната компютърна томография може да спомогне за определянето на високорисковите коронарни лезии. В едно проучване, използващо мултидетекторната компютърна томография за установяване и характеризиране на коронарни плаки, подлежащи на руптура, Maurovich-Horwat и сътрудници са идентифицирали няколко признака, които характеризират вулнерабилните плаки. Такива признаци били голям обем на плаката, позитивно ремоделирано, точкови калцификации, ниска КТ атенуация и друга.

Повече информация може да прочетете тук:

Компютърна томография (КТ)

Ултразвуковото изследване спомага за оценка реактивността на брахиалната артерия и индекса интима/медиа на каротидната артерия, които представляват оценка на функцията на съдовата стена и анатомия респективно. IVUS (intravascular ultrasound, интраваскуларен ултразвук) представлява изследване, чрез което се установяват луминалните размери и, което е по-важно, тъканната композиция на съдовата стена.

IVUS позволява оценка на съдовото ремоделиране - позитивно или негативно. Позитивното ремоделиране представлява адаптивна външна експанзия на външната екстернална еластична мембрана за акомодация спрямо разрастващата се плака. Негативното ремоделиране се изразява в дискретни области на съдово луминално засягане от растящата плака.

Позитивното ремоделиране се свързва по-често с нестабилна ангина, докато негативното ремоделиране се свързва със стабилна ангина пекторис. Това е било установено от проучване, проведено върху 85 пациенти от Schoenhagen и колеги.

Привидно парадоксилните заключения от ангиографските проучвания установяват, че острият миокарден инфаркт по-често настъпва в артериалния сегмент, при които се наблюдава стеснение под 50%, а аутопсични проучвания показват, че острият миокарден инфаркт се наблюдава при широки плаки. Тези данни се потвърждават от изследванията, проведени с IVUS. IVUS показва, че отговорните лезии за миокарден инфаркт са големи плаки, които причиняват позитивно ремоделиране, съответно малко стеснение на съда, с богато липидно съдържание на атеросклеротична плака.

Повече информация може да прочетете тук: