10. Превенция на ХОББ

Прекратяване на тютюнопушенето представлява най-важната терапевтична интервенция при лечение на ХОББ и една от основните мерки за ограничаване на риска от възникване на болестта. Повечето пациенти с ХОББ са пушачи или бивши такива (малък процент от пушачите развиват ХОББ, но значителен процент от пациентите с ХОББ са пушачи).

Успехът на повечето програми за отказване от тютюнопушенето е нисък, поради силната зависимост, която придобиват пушачите към никотин. Освен това, ниските нива на успех могат да се дължат още на допълнителни фактори като ниска информираност на пациента, психологични проблеми (депресивни епизоди, лабилно настроение), агресивни рекламни кампании от страна на тютюневата индустрия и други.

Процесът на прекратяване на тютюнопушенето обикновено изисква множествени интервенционални подходи, включващи фармакологични и нефармакологични средства. Много често са необходими няколко опита, докато се постигне позитивен резултат, като в този случай ролята на лекуващия лекар има изключително голямо въздействие и може да предопредели изхода от терапията, като при добра колаборация между лекар и пациент, постигане на респект и доверие от страна на лекаря значително подпомага мотивацията, волята и дисциплината при отделните пациенти.

Преминаването през процеса на отказ от тази зависимост включва няколко основни стадия, а именно обмисляне, съзерцаване и осъзнаване на проблема, подготовка (в този случай е необходима предимно психическа подготовка), действие (различни фармакологични и нефармакологични методи) и поддържане (противодействие на порива, въздържане).

Програмите за прекратяване на тютюнопушенето включват групова терапия, самопомощ, осигуряване на медицински служител при необходимост, включване в подходящи общностни програми и други. Избирането на точна дата, на която да се прекрати употребата на цигари, може да спомогне за положителния резултат и повишава решителността на пациентите (съдейства за подходящата психическа нагласа и подготовка).

Никотинът е основната съставка в цигарите, която е причина за поява на зависимост. Отказът от никотина може да доведе до неприятни странични ефекти, включително тревожност, раздразнителност, трудна концентрация, гняв и агресивно поведение, умора, замайване, депресия, нарушения на съня, повишен апетит и съответно наддаване на тегло. Тези ефекти обикновено се проявяват в различна степен няколко дни до седмици след преустановяване на навика и могат да персистират различен период от време.

Заместителна никотинова терапия след прекратяване на тютюнопушенето намалява проявата на симптомите на абстиненция. Ако пушач има нужда да запали първата си цигара в рамките на 30 минути след ставане от леглото, много е вероятно той да е силно зависим от никотин и би имал полза от заместителна никотинова терапия.

Известни са различни видове заместителна никотинова терапия (никотинови дъвки, никотинови лепенки или пластири, лекарствени средства, съдържащи никотин и други). Никотиновите дъвки представляват помощно средство за задоволяване на никотиновите нужди. Тяхната употреба се свързва с по-високи успехи в борбата с тютюнопушенето. Друга опция за никотинова заместителна терапия представляват трансдермалните никотинови лепенки (пластири). Те се толерират добре и страничните ефекти се ограничават главно в локални кожни реакции.

Някои антидепресанти и лекарства от различни фармакологични групи могат да се използват активно като основно или допълнително лечение при отказ от тютюнопушене.

Забраната на тютюнопушенето на обществени места, както и на работното място е важна мярка за намаляване на излагането на пасивно тютюнопушене, което също играе роля за възникването на ХОББ.

• Психосоциални подходи за отказ от тютюнопушене
• Медикаменти за лечение на никотинова зависимост
• Никотин-заместваща терапия за отказ от тютюнопушене
• Лечение на никотинова зависимост
• Отказ от тютюнопушене за подобряване на здравословното състояние

Професионалната експозиция е рисков фактор за поява на хронична обструктивна белодробна болест. Редица мерки са взети, за да се намали вероятността от развитие на ХОББ при работниците в най-рисковите отрасли, като добив на въглища, строителство и каменоделство.

Примери за тези мерки включват:

• информираност: обучение на работниците и управление за рисковете, насърчаване на спиране на тютюнопушенето
• мониторинг: редовни профилактични изследвания на работниците за ранни признаци на ХОББ, осигуряване на медицинска застраховка и покриване на нужните финансови средства за ранно диагностициране на болестта
• лични предпазни средства: личните предпазни средства са важна част от безопасния процес на работа, като се използва подходящо облекло, в производствата с повишени нива на прахови частици се препоръчва използване на респиратори (маски), шлемове и редица други предпазни средства
• технологични мерки: важно значение има подходящият контрол спрямо натрупването и излагането на фини прахови частици. Ефективен контрол на замърсяването с прах може да се постигне чрез подобряване на вентилацията, използвайки водни струи, както и чрез използване на технологии, които намаляват производството на прах. Ако работник развие ХОББ, може да намали по-нататъшно увреждане на белите дробове, като се избягва продължаваща излагане на прах, например чрез промяна на работното място

Пациенти от рисковите групи следва да полага особени грижи по отношение на превенцията за развитие на ХОББ и да обмислят възможностите за алтернативна професионална ангажираност при невъзможност за предпазване от праховите замърсявания.

Замърсяването на въздуха е сред една от водещите причини в развиващите се страни за поява на ХОББ, като проблемът има световни последици и са необходими комплексни мерки за намаляване на цялостното замърсяване и подобряване качеството на въздуха.

Качеството на въздуха както в помещения, така и на открито, е необходимо да се подобри, което може да предотврати развитие на ХОББ или да забави прогресията на съществуващата болест. Това може да се постигне чрез усилия на обществената политика, културни промени и значителна лична ангажираност.

Редица развити страни са подобрили успешно качеството на въздуха на открито, което от своя страна е довело до подобрение на белодробната функция на населението им. Индивидите с ХОББ могат да проявяват по-малко симптоми, ако останат вкъщи в дните, когато качеството на въздуха на открито е лошо.

Една от ключовите мерки е да се намали излагането на дим от готвене и отоплението чрез горива чрез подобрена вентилация на жилищата и по-качествени печки и комини, използване на подходящи материали за отопление. Използването на алтернативни източници на енергия, като соларни уреди за готвене и електрическо отопление, е също така ефективно и природосъобразно. В страните от третия свят пушекът от готвенето върху огън от дърва е основна причина за високата честота на ХОББ, особено и при наличие на други рискови фактори (например тютюнопушене).

Здравословният начин на живот, включващ различни и многообразни по вид мерки за подобряване на здравословния статус, повишение на имунологичната резистентност и подобряване качеството на живот има ключово значение за превенцията на ХОББ, като се препоръчва успоредно с останалите мерки (отказ от тютюнопушене, ограничение въздействието на замърсители).

За цялостно въздействие върху различни нива на организма се препоръчва най-общо:

• подходяща физическа активност: ежедневната, регулярна, съобразена с възрастта и здравословното състояние физическа активност има важно значение за поддържане в добра форма на целия организъм и на белодробния капацитет в частност. Независимо дали се касае за разходки в близкия парк, плуване, колоездене, джогинг, фитнес, гимнастически упражнения и други, всички те оказват благоприятен ефект и подобряват белодробната функция. За оптимални резултати при възможност се препоръчва практикуването на физическа дейност на открито
• пълноценна диета: здравословното, пълноценно и балансирано хранене се явява висококачественото гориво, с което зареждаме организма. Много от заболяванията се провокират допълнително от непълноценното хранене и липсата на редица есенциални витамини, минерали и нутриенти в храната. Не бива да се подценява ежедневното съдържание в чинията, като малки промени в храненето могат да окажат голямо въздействие върху устойчивостта на организма към различни провокатори и дразнители
• техники за релаксация и справяне със стреса: стресът сам по себе си като фактор, както и преумората и психическото пренапрежение, не са рискови фактори за развитие на ХОББ, но могат да окажат влияние върху цялостната устойчивост на организма, да улеснят развитието на редица усложнения и допълнителни заболявания, поради което се препоръчват ранни мерки за адекватно противодействие срещу тях
• лечение и контрол на подлежащи заболявания: наличието на подлежащи заболявания, независимо от характера им и независимо от засегнатите органи и системи, изисква адекватен контрол и лечение, тъй като излагат пациентите на по-висок риск от развитие и на други болести, включително и хронична обструктивна белодробна болест, както и по-висок риск от различни по вид усложнения
• редовни профилактични изследвания: редовното посещение на личния лекар и профилактичните изследвания (клинични, лабораторни, образни) им важно значение за ранното установяване на наличните увреждания и съответно предприемане на съответните мерки за тяхното противодействие

В зависимост от редица индивидуални фактори могат да се препоръчат и множество други общи мерки за подобряване качеството на живот и противодействие на вредните навици и налични въздействащи рискови фактори.

През 2015 година Американският колеж на гръдните специалисти и Канадското торакално дружество издават препоръки за превенция и контрол на обострянията при ХОББ, като главните от тях включват следното:

• ваксини: препоръчва се приложение на 23-валентна пневмококова ваксина, като въпреки това, доказателствата са недостатъчни относно превантивната роля на пневмококовата ваксина относно екзацербациите. Допълнително се препоръчва и ежегодно прилагане на противогрипна ваксина
• ограничаване на рисковите фактори: основният такъв се явява тютюнопушенето, като е строго препоръчително прекратяването на вредния навик
• пулмонална рехабилитация: препоръчва се осигуряване на белодробна рехабилитация за пациентите с умерена, тежка или много тежка ХОББ, с наскоро прекаран период на обостряне, а за пациенти с анамнеза за често обостряне на ХОББ, е необходимо да се осигури ежемесечен достъп до специалист
• препоръки при пациенти с умерена до тежка ХОББ: препоръчва се приложение на дългодействащ бета2-агонист, като приложението на дълго-действащ мускаринов антагонист е с по-добър ефект за превенция на умерени до тежки екзацербаци. Препоръчва се приложение на краткодействащ мускаринов антагонист вместо краткодействащ бета2-агонист като монотерапия за превенция на леки до умерени екзацербации. Препоръчителна е употреба на краткодействащ мускаринов антагонист плюс краткодействащ бета2-агонист за превенция на умерени екзацербации на ХОББ. Употребата на дългодействащ бета2-агонист като монотерапия вместо краткодействащ мускаринов антагонист като монотерапия се препоръчва за превенция на остри екзацербации на ХОББ. Комбинация от краткодействащ мускаринов антагонист плюс дългодействащ бета2-агонисти е по-ползотворна от монотерапия с дългодействащ бета2-агонист за превенция на лека до умерена екзацербаия
• препоръки при пациенти с много тежка ХОББ: за намаляване риска от екзацербация се препоръчва поддържаща комбинация от инхалаторен кортикостероид и дългодействащ бета2-агонист, която е по-ползотворна от монотерапия с кортикостероиди или монотерапия с бета2-агонист за превенция на екзацербация на ХОББ
• препоръки при пациенти със стабилна ХОББ: употреба на поддържаща комбинация от инхалаторен кортикостероид и дългодействащ бета2-агонист или монотерапия с инхалаторен дългодействащ антихолинергик при остри екзацербации, поддържаща комбинация от инхалаторен дългодействащ антхолинергик, кортикостероид и дългодействащ бета2-агонист или монотерапия с инхалаторен дългодействащ антихолинергик са ефективни за превенця на остри екзацербаци
• рискови пациенти с ХОББ: при пациенти на възраст 40 години, които са пушачи или имат анамнеза за тютюнопушене в миналото се препоръчва употребата на макролид за превенция на остри екзацербации при пациенти с умерена до тежка ХОББ с анамнеза за една или повече умерени или тежки екзацербации в предходната година, независимо от оптималната поддържаща инхалаторна терапия. При пациенти с остри екзацербации, системните кортикостероидите трябва да се прилагат перорално или интравенозно за превенция на хоспитализациите за последващи екзацербации на ХОББ през първите 30 дни (единствено) след първоначалната екзацербация. За пациенти с умерена до тежка ХОББ и хроничен бронхит и с анамнеза за поне една екзацербация през последната година, се препоръчва употреба на рофлумиласт за превенция на остри екзацербации. За стабилни пациенти, се препоръчва употреба на перорален бавноосвобождаващ се теофилин два пъти дневно за превенция на остра екзацербация. При пациенти с умерена до тежка ХОББ и 2 или повече екзацербации през последните 2 години, се препоръчва употреба на N-ацетилцистеин за превенция на обостряния. За стабилни пациенти, които продължават да имат периоди на обостряне, независимо от прилагане на максимална противорецидивираща терапия за понижаване на екзацербациите, перорален карбоцистеин трябва да бъде приложен за предотвратяване на екзацербациите, ако е наличен

• Пневмококова ваксина
• Противогрипни ваксини