6. Какви изследвания са подходящи при ХОББ?

При разпита на пациентите важно внимание се обръща на наличието на рискови фактори и провокатори на заболяването, като с най-голямо значение са тютюнопушене (активно, пасивно или тютюнопушене в миналото), излагане на замърсители, наличие на подлежащи респираторни заболявания и други. С важно значение са давността, тежестта и особеностите на симптомите, наличието на експекторация, ограничаване на физическата активност и други.

При физикалния преглед е необходим обстоен оглед, палпация и аускултация, като всяка патологична находка се описва подробно. При някои пациенти се описват характерни промени в гръдния кош, при други се наблюдават изменения по ноктите, но тези признаци не са задължителни и не са строго специфични за ХОББ. Значение се обръща на наличието на патологични находки и изменения при аускултация на белия дроб, промени в пулса и кръвното налягане, промени по долните крайници (например наличие на оток) и други.

Данните от анамнезата и физикалните находки обикновено са слабо информативни, но могат да послужат като ориентир и да насочат клиницистите към назначаването на необходимите специализирани изследвания за доказване на болестта и различаването от други идентично протичащи заболявания.

Функционалните изследвания на белия дроб са високо информативен метод, който позволява количествена оценка на дихателната функция и значително подпомагат поставянето и потвърждаването на диагнозата, както и диференциалната диагноза.

Най-често се назначават следните функционални белодробни изследвания:

• спирометрия: сред най-често използвания метод се включва спирометрията, която представлява специализирано пулмонално изследване, даващо представа за функционалния белодробен капацитет, за особеностите при вдишване и издишване (при наличие на отклонения), както и за количеството въздух, преминаващо през белите дробове в хода на нормалния дихателен цикъл. Този метод на изследване позволява акуратно диагностициране и уточняване на причините за появата на бронхоспазъм и подпомага диференцирането на ХОББ от астма и някои други, протичащи идентично заболявания. Основните показатели, които се проследяват при спирометрия, включват форсиран експираторен обем за една секунда (ФЕО1), форсиран витален капацитет (ФВК) и изчисляване на съотношението между тях (индекс на Тифно), витален капацитет (ВК) и тотален белодробен капацитет (ТБК), като отклонението във всеки един от тези показатели има важно информативно значение
• пулсова оксиметрия: пулсовата оксиметрия е неинвазивен метод за определяне и проследяване на кислородната сатурация, като показва какъв процент от хемоглобина в кръвта е наситен с кислород
• други тестове: при много от пациентите се назначават и тестове за измерване на дифузионния капацитет на белия дроб (използва се за оценка на белодробното кръвообращение и алвеоларно-капилярната мембрана), тестове за изследване на бронхиалната реактивност, бронходилататорен тест, кръвно-газов анализ и други. Тестовете се назначават за изясняване на наличните прояви (задух, кашлица, хрипове), подпомагане поставянето на диагнозата и мониториране на ефективност от терапията с кортикостероиди и бронходилататори

Обикновено тези тестове не крият риск за здравето на пациента и не са инвазивни, но приложението им при някои групи пациенти излага последните на риск (възможна е провокация на обостряне на подлежащо заболяване, провокиране на кашлица, провокиране на сърдечни отклонения, като макар и рискът да се оценя на минимален, следва да се вземе под внимание). Такива са лицата с белодробна емболия, плеврален излив, туберкулоза, пневмоторакс, нестабилни сърдечно-съдови заболявания, неконтролиран захарен диабет, ритъмни нарушения на сърцето, тиреотоксикоза и други, поради което преди назначаването на подобни изследвания трябва да се обърне особено внимание за тяхната безопасност при всеки отделен пациент.

Лабораторните и микробиологични изследвания не подпомагат поставянето на диагнозата, но могат да бъдат полезни при диференцирането на хроничната обструктивна белодробна болест от редица други респираторни и системни заболявания (с най-голямо значение са заболяванията на белия дроб, особено хронични увреждания, причинени от туберкулоза и други инфекциозни или неинфекциозни фактори). В случаите на генетичната форма на ХОББ лабораторната диагностика може да докаже дефицита на алфа-1-антитрипсин. Назначават се обикновено стандартни и/или разширени кръвни изследвания в комбинация с изследване и микробиологична диагностика на секрети от горния респираторен тракт и особено на храчки.

Кръвни изследвания

Стандартните и някои допълнителни, разширени кръвни изследвания подпомагат диференциалната диагноза, като могат да подпомогнат и ранното установяване на някои от усложненията, характерни при хронична обструктивна белодробна болест. Сред най-често проследяваните показатели се включват:

• промени в белия кръвен ред: наличието на възпалителен процес, независимо от неговата етиология, обикновено води до характерни промени в белия кръвен ред, като проследяването нивата на тези показатели може да насочи към определена диагноза, както и към определен етиологичен фактор
• повишени маркери на възпалението: сред най-често проследяваните маркери на възпалението се включват фибриноген, СУЕ или скорост на утаяване на еритроцитите и CRP или C-реактивен протеин. Повишението на тези маркери насочва към наличието на подлежащ възпалителен процес, честа причина за който са някои инфекциозни заболявания
• дефицит на алфа-1-антитрипсин: кръвните изследвания могат да подпомогнат диагнозата и уточняването на етиологията на ХОББ в случаите, при които се касае за генетична увреда и дефицит на алфа-1-антитрипсин или някои други генни фактори

Кръвните изследвания обикновено се използват за обща оценка състоянието на пациентите, като следва резултатите да се тълкуват успоредно с находките от другите методи на изследване.

Изследване на храчки

Храчките трябва да се събират в специални шишета с широк отвор, които се затварят, и да се изследват по отношение на количеството, разпределението им през денонощието, цвета, гъстотата, миризмата, наличието на разслояване, съдържание на кръв и други примеси. Храчките са слузни, серозни и слузно-серозни при хроничен бронхит и бронхиална астма, а при бронхиектазии, изострен хроничен бронхит и кавернозна туберкулоза са гъсти, жълти, слузно-гнойни и гнойни.

При застой в малкия кръг на кръвообращението храчките са серозни или серозно-кървави, докато при пробив на гнойни колекции храчките придобиват чисто гноен характер. Кръвохраченето може да бъде резултат на патологични процеси в трахео-бронхиалното дърво или в белодробния паренхим.

Придружава се от кашлица, клокочене в гърдите и умерено изразен задух. Консистенцията на храчките зависи от преобладаването на един от двата компонента, а именно слуз (продукт от слузните жлези на бронхиалната лигавица, който придава жилава консистенция на храчките) или серозна течност, която е кръвен трансудат, придаващ на храчките течна консистенция. Мирисът е особено типичен при гнилостни бронхити и белодробна гангрена. Разслояването на храчките се наблюдава при обилна експекторация.

За бактериологично изследване се изпращат пресни сутрешни храчки, които са получени след дълбоко изкашляне. Само при болни, които имат оскъдна експекторация, е допустимо събирането на храчки в продължение на 24 часа. Събират се в стерилен съд, получен от лабораторията, в количество около 5 ml и се изпращат за посявка. Едновременно с това се дават храчки и в специална картонена кутия, от които в лабораторията се избира подходящо гнойно парче за приготвяне на микроскопски препарат за туберкулозни микобактерии. При липса на кашлица и храчки за туберкулозни микобактерии се изследват стомашни промивни води, получени от сутрешна стомашна промивка.

При нетуберкулозни заболявания на белите дробове бактериологичното изследване е свързано с редица трудности, но въпреки това има клинично значение. Ако храчките не съдържат гнойни примеси, може да се приеме с голяма сигурност, че нетуберкулозната бактериална флора няма участие в патологичния процес. Причинителите на бронхо-пулмоналните възпалителни заболявания са условно патогенни микроорганизми, които могат да се изолират и от здрави хора.

Цитологичното изследване на храчки, получени рано сутрин след дълбоко изкашляне, има голямо диагностично значение. Желателно е броят на изследванията да не бъде по-малък от пет (по една храчка всеки ден). Това е един от най-добрите методи за ранна диагностика на белодробния рак. Положителните резултати се получават в 60-90 процента от случаите. Чрез микроскопското изследване на храчките се установяват еритроцити, неутрофили, еозинофили и епителни клетки.

Изследването на храчки при пациентите с ХОББ подпомага значително диференцирането на заболяването от други хронични респираторни увреждания, като с най-голямо клинично значение е различаването от туберкулоза и рак на белия дроб.

Образната диагностика заема важно място при диагностицирането на ХОББ, при ранното установяване тежестта на уврежданията, различаване от някои други, идентично протичащи заболявания на белия дроб и потвърждаване на диагнозата. Използват се някои основни методи, които се отличават с добра възможност за визуализация на наличните нарушения и висока разделителна способност.

Най-често се назначават следните образни методи на изследване:

• рентгеново изследване на белия дроб: рентгеновото изследване има много голямо, понякога решаващо значение при диагнозата на заболяванията на дихателната система. Някои заболявания дават доста характерна рентгенова картина, при други е нехарактерна. Рентгеноскопията и рентгенографията са основните рентгенови методи. Рентгеноскопията дава голямо лъчево натоварване и поради това се прилага при определени показания, главно като функционален рентгенов метод при белодробна пункция. По този начин се изследват движенията на диафрагмата, а при нарушена бронхиална проходимост се определя симптомът на Холцкнехт-Якобсон (при бързо издишване медиастиналната сянка тласъчно се премества към здравата страна). Сега се прилага рентгеноскопия с използването на електроннооптичен усилвател и рентген-телевизия. Рентгенографията има много предимства пред рентгеноскопията. Тя се прави в предно-задна (фронтална, лицева) и странична проекция при здраво положение на изследвания и задържане на дишането след умерено дълбок инспириум, при голямо фокусно разстояние, около два метра (телерентгенография). Рентгенографията е показана при остри и подостри белодробни заболявания и е задължителна при продължителна кашлица (над 2 месеца), появила се астма, бронхит или друга белодробна симптоматика. Белодробният рак остава недиагностициран, ако не се направи рентгенография и ако кашлицата и задухът се приемат като израз на невинен бронхит
• компютърна томография на белите дробове: компютърната томография е особено полезно образно изследване при откриването и анализа на кухините и туморите на белите дробове, на измененията в бронхиалното дърво, особено на по-големите бронхи, при централен белодробен рак, изменения в хилусите. Високата разделите способност на този диагностичен метод позволява обстоен оглед на структурите на белите дробове, ранно установяване на наличните изменения и уточняване на характерните за конкретните заболявания находки. Компютърната томография се използва също и при наличие на диагностични затруднения и противоречиви резултати и съмнения за неопластичен процес, ангажиращ респираторния тракт, като може да бъде и полезен метод за предварителна оценка на ефективността от евентуално хирургично лечение при пациенти с тежки форми на хронична обструктивна белодробна болест