9. Белодробен емфизем

Рисковите фактори, които се предполага, че водят до поява на емфизем и съответно до хронична обструктивна белодробна болест, са свързани с ускорено понижаване на ФЕО1 (форсиран експираторен обем за 1 секунда) с течение на времето.

На челно място в този списък са следните основни причини и рискови фактори:

• тютюнопушене: приблизително 15 до 20 процента от индивидите, пушещи по 1 кутия цигари дневно и една четвърт от индивидите, пушещи по 2 кутии цигари дневно, развиват ХОББ. След тях са пушачите на пури и лула, следвани от пасивните пушачи. Въпреки това, еволюцията на заболяването въз основа експозицията на тютюнев дим варира значително сред популацията, което предполага участието и на някои генетични фактори. Не е напълно разгадано, защо някои индивиди развиват белодробни увреждания, симптоми и заболяване, при експозиция на тютюнев дим, а други не. Например, проучването Lung Health Study от 2002 показа, че 1/3 от пушачите никога не развиват нарушена белодробна функция след 11 години наблюдение
• професионална експозиция: професионални рискови фактори, като експозиция на прах, вредни газове, дим и други предразполагат към появата на емфизем
• биогорива за готвене: жените в развиващите се страни, които използват биогорива за готвене (дърва и въглища), са изложени на повишен риск от развитие на ХОББ. Като към това прибавим и лошата вентилация на помещенията, както и наличие на възрастни и деца, рискът от възникване на заболяването се увеличава значително
• генетични фактори: основен генетичен фактор, който се предполага, че заема основно място в развитието на емфизем и ХОББ, е дефицит на алфа-1-антитрипсин (ААТ). ААТ представлява гликопротеинов член на семейството на серин протеазните инхибитори, който се синтезира в черния дроб и се секретира в кръвоносната система. Основната задача на този протеин, съставен от 394 аминокиселини, е да неутрализира неутрофилната еластаза в интерстициума на белите дробове и да предпази белодробния паренхим от еластолитично разпадане. Ако не бъде активирана от ААТ, неутрофилната еластаза разрушава белодробната съединителна тъкан и води до поява на емфизем. Поради това, тежък дефицит на ААТ предразполага към еластолиза, изразяваща се клинично в ранно развиващ се панацинарен емфизем. Дефицитът на ААТ представлява наследствено автозомно кодоминантно състояние. Генът, локализиран на дългото рамо на 14 хромозома, експресира различни фенотипове (серум протеазен инхибитор фенотип Рi тип). Най-честата форма на тежък дефицит на ААТ (повече от 90 процента) настъпва при индивиди, които са хомозиготи по Z-алела. Непушачи, които са хомозиготи по Z-алела, рядко развиват емфизем. Така, тютюнопушенето остава най-важния рисков фактор за развитие на емфизем
• злоупотреба с наркотични вещества: емфизем настъпва при приблизително два процента от хората, употребяващи интравенозни наркотици. Това се свързва с увреждане на белодробните съдове, което се дължи на неразтворими частици, съдържащи се в препарати метадон или метилфенидат. Булозните кисти, наблюдавани във връзка с интравенозната употреба на кокаин или хероин, се срещат предимно в горите лобове. От друга страна, метадоновите и метилфенидатните инжекции се свързват с базиларен и панацинарен емфизем
• инфекциозни агенти: установено е, че вирусът на HIV представлява независим рисков фактор за поява на емфизем, дори след контрол на други фактори като тютюнопушене, интравенозна употреба на наркотици, раса и възраст. Апикално и кортикално булозно белодробно увреждане настъпва при пациенти, които имат автоимунен дефицитен синдром и инфекция с пневмоцистис каринии
• други фактори: заболяванията на съединителната тъкан също представляват рисков фактор за поява на емфизем. Синдромът на Марфан представлява автозомно доминантно наследствено заболяване на колаген тип 1, характеризиращо се с абнормална дължина на крайниците, сублуксация на лещите и сърдечно-съдови малформации. Белодробни аномалии, включително емфизем, се описват при приблизително една десета от пациентите. Ehlers-Danlos синдром се отнася за група заболявания на съединителната тъкан, които се манифестират с хиперразтегливост на кожата и ставите, лесна поява на синини по тялото и псевдотумори. При някои от тези пациенти се съобщава повишена честота на емфизем

Веднъж като бъде нарушена вродената респираторна защита на белодробния епител и мукоцилиарната транспортна система бъде инфилтрирана от чужди/инвазиращи антигени (вредни цигарени компоненти, например), съответните имунни клетки (включително полиморфонуклеарни клетки, еозинофили, макрофаги, CD4 позитивни лимфоцити и CD8 позитивни лимфоцити) транспортират антигените до бронхиал-свързаната лимфна тъкан. Тук се освобождават повечето неутрофилни хемотактични фактори. Протеолитични ензими, като матрикс-металопротеинази, се освобождават основно от макрофаги, което води до деструкция на белодробната епителиална бариера.

Установено е, че при пациенти, болни от емфизем, макрофагите са с 5 до 10 пъти повече в бронхоалвеоларния лаваж. Също така, наред с макрофагите, освобождаването на протеази и свободни радикали хидроген-пероксид от неутрофили, допринася допълнително за епителиалното увреждане, особено изразено на базалната мембрана. Ето затова се смята, че неутрофилите играят много важна роля в патогенезата на емфизем на тъканно ниво, което представлява диференциращ фактор спрямо астмата, където е наблюдава основно участието на еозинофили във възпалителния отговор.

Т-лимфоцитите в храчка от пушачи, болни от емфизем, са предимно CD8 позитивни. Тези клетки освобождават хемотактични фактори, които привличат повече клетки (про-инфламаторни цитокини, които увеличават възпалителния отговор) и растежни фактори, които предизвикват структурни промени. Възпалението се засилва допълнително от оксидативния стрес и продукцията на протеази. Оксидантите се продуцират от цигарения дим и се освобождават от възпалителните клетки. Протеазите се образуват от възпалителните клетки, макрофагите и епителиалните клетки, които допринасят за бронхиоларния едем чрез нарушаване на равновесието между еластин-унищожаваши протеази и антипротеази.

Процесите на ремоделиране на въздухоносните пътища допълнително обострят емфизематозните анатомични увреждания, като ключова роля в този процес играе васкуларният ендотелиален растежен фактор (VEGF), който се експресира в гладкомускулните клетки на въздухоносните пътища, отговорни за неоваскуларизацията. Тези промени в мукусната хиперплазия, бронхиоларния едем и гладкомускулната хипертрофия и фиброза при въздухоносните пътища на пушачи, водят до стесняването им до размери под 2 милиметра.

При емфизем се наблюдават характерни патоанатомични промени. Дефиниран като перманентно разширяване на въздушните пространства, дистално от терминалните бронхиоли, емфиземът създава пространствени нарушения, водещи до драматично намаляване на алвеоларната повърхност, необходима за газообмен. Загубата на алвеоли и деструкцията на септалната стена води до ограничаването на въздушния поток по два основни механизми. Първо, загубата на алвеоларна стена води до намаляване на еластичността, което в последствие води до понижаване на въздушния поток. Второ, загубата на алвеоларната поддържаща структура индиректно е отговорна за стесняването на въздухоносните пътища, което отново води до редуциране на въздушния поток.

Морфологично, емфиземът може да бъде класифициран в 3 основни типа, а именно центрилобуларен (центриацинарен), панлобуларен (панацинарен) и парасептален емфизем:

• центрилобуларен емфизем: центроацинарния емфизем е най-често срещаният тип белодробен емфизем, локализиран основно до проксималните респираторни бронхиоли с фокална деструкция и срещан предимно в горните белодробни зони. Заобикалящият белодробен паренхим обикновено е нормален с незасегнати дистални алвеоларни дуктуси и сакове. Познат също като центролобуларен емфизем, този вид емфизем е свързан с дългогодишно тютюнопушене и инхалация на прах
• панлобуларен емфизем: панацинарния емфизем разрушава алвеоларните дуктуси и сакове и се наблюдава по-често в долната половина на белите дробове. Панацинарният емфизем обикновено се наблюдава при пациенти, които са хомозиготи (Pi ZZ) с дефицит на алфа1-антитрипсин. При пушачи, фокалният панацинарен емфизем в основата на белите дробове може да придружава центриацинарния емфизем
• парасептален емфизем: парасепталния емфизем, познат също като дистален ацинарен емфизем, засяга по-често дисталните въздухоносни структури, алвеоларните дукти и алвеоларните сакове. Процесът се локализира около септите на белодробната плевра, като въпреки че обикновено въздушният поток е запазен, апикалната була може да доведе до спонтанен пневмоторакс. Гигантски були в редки случаи могат да доведат до тежка компресия на съседните белодробни тъкани

Повечето пациенти, страдащи от емфизем, търсят медицинска помощ в доста късен етап от развитието на тяхното заболяване, обикновено игнорирайки продромални симптоми, които започват постепенно и прогресират с течение на години. Пациентите често се адаптират и променят начина си на живот, с цел да минимизират пристъпите на задух и игнорират кашлицата и мукусната продукция.

Обикновено, пациентите търсещи лекарска помощ, са на възраст около петдесет години, имат продуктивна кашлица или сериозен гръден дискомфорт.

Сред най-характерните прояви на болестта се включват:

• кашлица: кашлицата, обикновено наричана "тютюнджийска кашлица", е най-тежка сутрин, придружена с отделяне на храчки с различен характер (светли или жълтеникави)
• диспнея: задухът, който представлява най-важният симптом на емфизем, настъпва обикновено в шестата декада от живота на болния. Когато вече бъде установено понижаване на ФЕО1 (форсиран експираторен обем за 1 секунда) с 50 процента от предвидения, пациентът се оплаква от недостиг на въздух при минимални усилия. При някои пациенти може да се наблюдава така нареченият "wheezing" при усилие и при обостряне на заболяването, което се характеризира със свиркащи звукове при вдишване
• общи белези: прегледът на болния дава съществена информация за неговото състояние. Характерен физиологичен белег при емфизем е ограничаването на експираторни поток с релативно съхраняване на инспираторния поток. На пациента са му нужни повече усилия за издишване, отколкото за вдишване. Измерването на форсираното експираторно време, с резултати над 6 секунди показва значителна обструкция на въздухоносните пътища. Форсираният експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1) и форсираният витален капацитет (ФВК) са важни за диагнозата показатели. Съотношението ФЕО1/ФВК изразено в проценти по време на спирометрия дава обективна оценка на състоянието и служи за диагностициране на пациентите с ХОББ
• прояви и усложнения при прогресия на болестта: респираторната честота се повишава пропорционално на тежестта на заболяването с употребата на допълнителни дихателни мускули, като парадоксалната контракция на долните интеркостални пространства става видима при усилие. В крайните стадии на емфизем се наблюдават цианоза, повишено налягане в югуларните вени, атрофия на мускулатурата на крайниците, периферни отоци, поради развитие на белодробна хипертония, дясно-ляв шънт и/или дясностранна сърдечна недостатъчност

Ранната диагностика, потвърждаване на диагнозата, установяване на рисковите фактори и наличните усложнения, развили се в хода на болестта, подпомагат изготвянето на оптимален индивидуален терапевтичен план и предприемане на съответните мерки за забавяне прогресията на болестния процес.