7. Лечение на хронична обструктивна белодробна болест

За понижаване на диспнеята и за подобряване издръжливостта при физически натоварвания при пациенти в стабилно състояние се използват перорални или инхалаторни препарати. Повечето използвани препарати са насочени към повлияване на следните няколко обратими причини за обструкция на въздушния поток, а именно констрикция (свиване) на бронхиалната гладка мускулатура, конгестия на бронхиалната лигавица и оток, възпаление на въздухоносните пътища, увеличена секреция във въздухоносните пътища.

Основните лекарствени средства, които се прилагат при всички пациенти с ХОББ като основна терапия, а често и като поддържащо лечение, включват бронходилататори и кортикостероиди.

Бронходилататорите представляват гръбнакът на терапевтичния режим при ХОББ. Те действат като дилатират (релаксират, отпускат) дихателните пътища и по този начин понижават съпротивлението на въздушния поток. Тези препарати водят до симптоматично облекчение, но не намаляват прогресията на заболяването и не понижават смъртността.

Възпалението играе значителна роля в патогенезата на хроничната обструктивна белодробна болест, за противодействие на което често се назначават кортикостероиди в подходяща лекарствена форма.

Употребата на системни стероиди в лечението на периодите на обостряне се препоръчва широко и среща голямо одобрение от специалистите, което се дължи на тяхната висока ефективност. Мета-анализите заключават, че оралните и парентералните кортикостероиди значително понижават неуспехите в лечението и нуждата от допълнителни лекарствени препарати, както и че те увеличават степента на подобрение на белодробната функция и задух след първите 72 часа. Трябва да се отбележи обаче, че системните кортикостероиди не са толкова ефективни в лечението на обострянията на ХОББ, колкото са ефективни при лечението на обострянията на бронхиална астма.

От друга страна, употребата на перорални стероиди при индивиди с хронична стабилна ХОББ не се препоръчва, поради изразените им странични ефекти, които включват хипертония, нарушен глюкозен толеранс, остеопороза, фрактура, катаракта и други. Предпочитан начин на приложение е инхалаторният, който е удобен както за постигане на бърз и добър ефект, така и за поддържане симптомите под контрол.

Най-общо основните медикаментозни средства, прилагани за лечение при ХОББ, включват:

• бета-2 адренергични агонисти: дълги години бета2-агонистите са били считани за медикаменти на първи избор при започване на лечение на ХОББ, а антихоленргиците като допълнителни средства. Не е изненадващо, че проучванията доказали, че комбинираната терапия води до по-добър бронходилататорен ефект и по-голямо облекчение. Като цяло, дългодействащите бронходилататори (формотерол, индакатерол, салметерол) са по-ефективни, отколкото краткодействащите (салбутамол, фенотерол). Бета2-агонистите предизвикват бронходилатация, активирайки специфични бета2-адренергични рецептори върху повърхността на гладкомускулните клетки, което увеличава интрацелуларния цикличен аденозин монофосфат (цАМФ) и гладкомускулна релаксация. Инхалаторният път на въвеждане на препаратите е предпочитан, тъй като намалява системните странични ефекти. Страничните ефекти са предвидими и включват тахикардия и тремор, макар и рядко могат да предизвикат сърдечни аритмии
• антихолинергици: антихолинергичните средства (ипратропиум, тиотропиум) се конкурират с ацетилхолина за постганглийните мускаринови рецептори и инхибират холинергично медиирания бронхомоторен тонус. Те блокират вагално-медиирания рефлекс, който предизвиква бронхоконстрикция. Клиничните ползи от приложението на тези препарати се изразяват в намаляване на динамичната хиперинфлация, предизвикана от натоварване. Тези препарати имат слаба системна абсорбция и са относително безопасни. Докладваните странични ефекти включват сухота в устата, сухи очи, метален вкус в устата и симптоми от страна на простатата. При проучване на мъже с ХОББ на възраст 66 години или повече от Онтарио, Канада, остра уринарна ретенция е преобладавала значително при пациенти, използващи инхалаторни антихолинергични препарати в сравнение с останалите. Рискът от развитие на остра уринарна ретенция е бил по-голям при пациенти, приемащи едновременно краткодействащи и дългодействащи инхалаторни антихолинергици
• фосфодиестеразни инхибитори: фосфодиестеразните инхибитори увеличават интрацелуларния цикличен аденозин монофосфат (цАМФ) и водят до бронходилатация. Допълнително, те могат да подобрят контрактилността на диафрагмалния мускул и да стимулират дихателния център. Теофилинът представлява неспецифичен фосфодиестеразен инхибитор и се използва като допълнително средство за лечение при ХОББ. Теофилин има тесен терапевтичен прозорец със сигнификантни странични ефекти, включително тревожност, тремор, безсъние, гадене, сърдечни аритмии (особено мултифокална предсърдна тахикардия), припадъци. Лекарството се използва от пациенти с труден контрол на ХОББ или от индивиди, които не могат да използват адекватно инхалаторни агенти. Теофилинът се метаболизира предимно през чернодробната цитохром Р450. Този процес зависи от възрастта на пациентите, сърдечния статус и чернодробните нарушения. Рофлумиласт и циломиласт са втора генерация, селективни фосфодиестераза-4 инхибитори. Те предизвикват редукция на инфламаторния процес (макрофаги и CD 8+ лимфоцити) при пациенти с ХОББ. Циломиласт се абсорбира изцяло след перорално приложение и има време на полуживот от около шест часа, като основният страничен ефект от приложението на препарата е гадене
• кортикостероиди: инхалаторните кортикостероиди (флутиказон, беклометазон, будезонид) са изключително предпочитана група препарати, главно поради техните добре изразени противовъзпалителни и антиалергични свойства. При инхалаторно приложение нежеланите лекарствени реакции в стандартни дози са пренебрежими. Независимо от теоретичните ползи, настоящият консенсус е, че инхалаторните кортикостероиди не намаляват понижението във форсирания експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1), въпреки че е доказано, че тези препарати намаляват честотата на обострянията и подобряват качеството на живот на симптоматични пациенти с ФЕО1 под 50%. Препоръките на ICSI от 2011 заключават, че инхалаторните стероиди са подходящи за лечение на пациенти с чести екзацербации на ХОББ. Инхалаторните кортикостероиди не се препоръчват като монотерапия и трябва да бъдат прибавени към терапевтичен режим, който вече включва дългодействащ бронходилататор (комбинирана терапия). Проучването TORCH показа, че комбинацията от инхалаторен кортикостероид и дългодействащ бета-агонист е била по-ползотворна в сравнение с монотерапия с инхалаторен кортикостероид. Тези данни предполагат, че при пациентите с ХОББ, инхалаторните кортикостероиди трябва да се използват в комбинация с дългодействащ бета-агонист. Въпреки възможността от увеличаване риска от пневмония, свързан с употреба на инхалаторни кортикостероиди, ретроспективно кохортно проучване показва, че при пациенти с ХОББ хоспитализирани с пневмония, предходна употреба на кортикостероиди се свързва с намаляване на смъртността и по-малка честота на механична вентилация. Ето защо ползите от употребата на инхалаторни кортикостероиди продължават да превъзхождат евентуалните рискове. Перорални кортикостероиди се назначават само при ограничен процент от пациентите с ХОББ във връзка с риска от тежки системни нежелани ефекти. Интравенозните кортикостероиди се използват често във високи дози за лечение на остри екзацербации

Изборът на конкретната лекарствена терапия (медикамент, лекарствена форма, доза, дозов режим) се съобразява с общото състояние на пациента, стадия на заболяването и редица индивидуални фактори (други подлежащи заболявания, поносимост, алергии), като при някои пациенти може да се наложат корекции на лекарствения режим в хода на лечението.

Към основното лечение (бронходилататори и/или кортикостероиди) при голям процент от пациентите се налага назначава на допълнителна терапия, която може да бъде фармакологична (лекарства от различни групи) или нефармакологична (други средства и методи за повлияване).

При всеки пациент се подхожда строго индивидуално и може да се наложи включване на някои от следните (или такива, които не са включени в долуизброените) допълнителни средства и мерки:

• антибиотици: антибиотична терапия се налага в случаите при наслагване на бактериална инфекция, като често предпочитани препарати са макролидите. Макролидните антибиотици показват противовъзпалителен ефект върху дихателните пътища при пациенти с ХОББ, като доказано е, че употребата на азитромицин подобрява фагоцитната функция на белодробните макрофаги и може да бъде мощно противовъзпалително средство. При пациентите с ХОББ, хроничните инфекции или колонизацията на долните дихателни пътища се осъществяват най-често от S.pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis, като при пациенти с хронична тежка обструкция на въздухоносните пътища, инфекция с псевдомонас аерогиноза може да бъде често срещана. Емпирична антибактериална терапия се препоръчва при пациенти с остра екзацербация и данни за наличие на инфекциозен процес, като треска, левкоцитоза или инфилтративни промени в белия дроб, установени при рентгенография. Изборът на антибиотик е необходимо да става въз основа на предполагаемите причинители, като е желателно да покрива по-голяма част от тях. Освен макролиди други често използвани представители са от групата на флуороквинолоните (по-конкретно дихателните квинолони, каквито са моксифлоксацин и левофлоксацин), цефалоспорините, някои пеницилини и други в дозов режим, съобразен с особеностите в състоянието на конкретния пациент
• муколитици: муколитиците са средства, които се използват за облекчаване на влажна кашлица, като сред най-често предпочитаните представители се включват амброксол, бромхексин и ацетилцистеин. Тези лекарства водят до намаление на вискозитета на бронхиалните секрети, предизвиквайки тяхното втечняване и по-лесно отделяне и съответно водят до облекчение на кашлицата и дишането. При избора на конкретен препарат, лекарствена форма (сироп, капсули, таблетки, спрей), доза и продължителност на лечението е необходимо съобразяване с оплакванията на болния, подлежащите действащи рискови фактори, други заболявания, приемани лекарства и редица други особености за оптимизиране на лечението и намаляване риска от нежелани лекарствени реакции и взаимодействия
• кислородна терапия: кислородна терапия или назначаване на лечение с кислород се налага при някои пациенти при наличие на съответните диагностични находки. По същество методиката е неинвазивна, като пациентите получават обогатен с кислород въздух с помощта на специални приспособления. В зависимост от конкретния случай терапията се провежда при хоспитализиране на пациентите, в амбулаторни условия или в домашни условия, като основните ефекти от терапията са подобрение на дишането, облекчение на диспнеята, намаление на риска от развитие на някои от характерните за ХОББ усложнения (сърдечно-съдови увреждания, белодробно сърце), повишение на енергията, подобрение на настроението и цялостното самочувствие. Налични са различни приспособления и апарати за провеждане на индивидуално лечение и постигане на желания ефект при конкретния пациент
• пулмонална рехабилитация: включването в програма за пулмонална или белодробна рехабилитация от една страна играе роля на допълнително лечение, но от друга може да окаже и профилактичен ефект срещу обостряне на състоянието. Програмата включва подходящи упражнения за подобрение на дишането, промени в начина на живот, вредните навици, храненето, като се изгражда индивидуален план за всеки пациент

Допълнителната терапия има за цел подобрение на общото състояние на засегнатите, подобрение на психичното и емоционално състояние и тонус, оптимизиране на цялостното лечение и постигане на по-добри резултати.

Редица общи мерки се назначават успоредно с основното и допълнителното лечение, като изборът на конкретните мерки се определя строго индивидуално в зависимост от потребностите на всеки отделен пациент. Често към общите мерки се включват мероприятия за цялостно подобрение на здравословното състояние, повишаване на имунната реактивност и повишаване на устойчивостта към дразнители и фактори, които могат да провокират обостряне на болестта.

Най-често се препоръчва:

• отказ от тютюнопушене: тютюнопушенето, като водещ рисков фактор за развитието на ХОББ, може да компрометира лечението и съответно да попречи на постигането на желаните резултати. Отказът от тютюнопушене и отстраняването му като рисков фактор се асоциира с по-добра прогноза, по-продължителна ремисия и по-нисък риск от тежки усложнения и екзацербации
• подходящи дихателни упражнения: подходящите дихателни упражнения могат да подобрят значително състоянието при много от пациентите. Техниките за облекчено и улеснено дишане, някои техники за дълбоко дишане и релаксация намаляват необходимостта от хоспитализация, подобряват устойчивостта към провокиращи агенти и се асоциират с по-добра прогноза при правилно и стриктно изпълнение от страна на пациента, успоредно с отказа от тютюнопушене
• пълноценна диета: инадекватният хранителен режим при пациенти с ХОББ и ниско телесно тегло се свързва с увреден белодробен статус, намалена диафрагмална маса, нисък функционален капацитет и висока честота на смъртност. Хранителният режим представлява важна част от лечебната стратегия при пациенти с ХОББ, като въпреки липсата на конкретна лечебна диета, здравословното и пълноценно хранене повишават защитните сили на организма, подобряват енергичността, намаляват умората и оказват благоприятно въздействие върху цялостния тонус на пациентите. Препоръчва се консултация със специалист в областта (гастроентеролог, диетолог) за изготвяне на индивидуален хранителен план, съобразен с потребностите при конкретните пациенти
• подходяща физическа активност: регулярната двигателна активност, съобразена с възможностите и възрастта на пациентите, се асоциира с по-добра прогноза и по-висока преживяемост. Болестта сама по себе си задвижва порочен кръг от ограничаване на физическата активност, като заседналият начин на живот сам по себе си може да подпомогне влошаването хода на болестта. Ежедневните разходки, практикуване на любим спорт (плуване, колоездене), лечебна гимнастика и други са силно препоръчителни при пациенти с ХОББ, независимо от стадия на болестта
• допълнителен прием на витамини и минерали: по преценка на лекуващия и наблюдаващ състоянието на пациентите с ХОББ специалист може да се назначи допълнителен прием на витамини и минерали, като с особено важно значение и често откриващи се в ниски нива са витамин Д, витамин Е, витамини от група Б, калций, магнезий, цинк, селен и други

Комплексният терапевтичен подход и противодействието на рисковите фактори с подсилване на имунологичната резистентност и цялостно повлияване на здравословния статус се асоциират с по-добра прогноза и подпомагат значително забавянето на прогресията на болестта, намаляват обострянията и оказват благоприятно въздействие върху цялостното здравословно състояние и самочувствие на пациентите.

Хирургично лечение рядко се използва при пациенти с ХОББ, като никога не е първи избор на лечение и се обмисля само при хора, които имат ХОББ с тежка симптоматика, която не се е подобрила с друга терапия, развили са тежки усложнения и липсват други алтернативи за повлияване.

Възможностите за оперативна терапия са различни, като изборът на конкретна техника и методика се определя строго индивидуално при отделните пациенти:

• булектомия: булектомията представлява, както подсказва и наименованието, премахване на огромни були (това са изпълнените с въздух пространства, които обикновено са разположени в белодробната периферия и заемат белодробното пространство). Те обикновено са с диаметър между един и четири сантиметра и могат да заемат над една трета от белодробната тъкан, да компресират (притискат) съседната белодробна тъкан и да редуцират кръвния поток и вентилацията към здравата тъкан. Хирургично отстраняване на тези були може да доведе до разширяване на компресираната белодробна тъкан и подобрена функция. Пациентите, които са симптоматични и имат FEV1 по-малко от 50 % от прогнозираната стойност, имат по-добър резултат след булектомия. Булектомията се извършва чрез средна стернотомия или латерална инцизия (страничен разрез), или чрез видео-асистирана торакоскопия
• редукция на белодробния обем: операция за намаляване на белодробния обем е отстраняване на белодробна тъкан, която е била най-засегната от тютюнопушенето, обикновено около 20 до 30 процента от белодробната тъкан, разположена в горната част на всеки бял дроб. Тази процедура не се извършва често и обикновено се прилага при хора, които имат тежка форма на емфизем и изразена хиперинфлация на дихателните пътища и въздушните пространства. Преди близо 40 години Brantigan et al са съобщили първи за резекционна хирургия за дифузен емфизем при 33 пациенти. Направили са резекция на 20-30 процента от тъканта на всеки бял дроб, която е изглеждала най-увредена. Изследователите са предположили, че отстраняването на част от емфизематозния бял дроб може да намали симптомите чрез подобряване на експираторния въздушен поток и механичната функция
• белодробна трансплантация: белодробната трансплантация е хирургично лечение за хора с напреднало белодробно заболяване. Индивиди с ХОББ са най-голямата категория хора, които се подлагат на процедурата. Обикновено тези пациенти са с трета и четвърта степен на ХОББ с тежка симптоматика и без трансплантация имат продължителност на живота от около 2 години или по-малко. При оценяване на потенциален кандидат трябва да бъдат взети предвид няколко фактора, включително симптоматиката, коморбидните състояния и прогнозираната преживяемост без трансплантация. Обикновено се определя възрастова граница от 65 години. Средната преживяемост след белодробна трансплантация е 5 години. Преживяемостта от 1 година е над 80 процента, като е спорно дали тази процедура има някакъв ефект върху оцеляването на пациентите с ХОББ. Основната цел на белодробната трансплантация е да подобри симптоматиката и качеството на живот

На оперативно лечение се подлагат ограничен процент от пациентите с ХОББ, като за намаляване риска от поява на следоперативни усложнения (кървене, инфекция, хронична болка) е необходимо предприемане на съответните мерки (подходяща предоперативна подготовка, лекарствена терапия, следоперативни грижи и мониторинг).

Препоръките за лечение на ХОББ до голяма степен зависят от тежестта на заболяването, именно поради което индивидуалният подход след щателна диагностика и съобразяване с конкретните потребности при пациентите водят до най-добри резултати.

В зависимост от стадия най-общо се препоръчват следните терапевтични мероприятия:

• при стадий 1 (лека обструкция): понижаване, ограничаване на рисковите фактори (отказ от тютюнопушене, ограничаване излагането на замърсители, поставяне на противогрипна ваксина), прилагане на краткодействащ бронходилататор само при нужда, подобряване на физическата активност
• при стадий 2 (умерена обструкция): оптимално ограничаване и редуциране на рисковите фактори (отказ от тютюнопушене, избягване на замърсители, поставяне на противогрипна ваксина), прилагане на краткодействащ бронходилататор при нужда, прилагане на дългодействащи бронходилататори, кардиопулмонална рехабилитация, пълноценна диета, подходящи дихателни упражнения, адекватна физическа активност
• при стадий 3 (тежка обструкция): редукция на рисковите фактори, прилагане на краткодействащ бронходилататор при нужда, прилагане на дългодействащи бронходилататори, кардиопулмонална рехабилитация, прилагане на инхалаторни кортикостероиди при повтарящи се обостряния, необходимост от системно приложение на бронходилататори и кортикостероиди, предприемане на мерки срещу ограничаващата се физическа активност
• при стадий 4: при този стадий е налице много тежка обструкция или умерена обструкция с данни за хронична дихателна недостатъчност, като се препоръчват комплексни мерки, включващи редукция на рисковите фактори, прилагане на краткодействащ бронходилататор при нужда, прилагане на дългодействащи бронходилататори, кардиопулмонална рехабилитация, прилагане на инхалаторни кортикостероиди при повтарящи се обостряния, прилагане на продължителна кислородна терапия (при съответните критерии), обмисляне на хирургично лечение (белодробна трансплантация), подходяща симптоматична терапия, лечение на наличните усложнения (с антибиотици, кортикостероиди и други фармакологични и нефармакологични методи)
• лечение на екзацербациите: индикации за интензивно лечение при ХОББ са обърканост, летаргия, умора, слабост на дихателните мускули, влошаване на хипоксемията и респираторна ацидоза (рН < 7.30), както и клинични съмнения за настъпваща дихателна недостатъчност. При екзацербация обикновено кашлицата се влошава драстично, задухът става с постоянен характер, възможни са промени в резултат от цианоза, нарушения в съзнанието и общо влошаване състоянието на пациента. При екзацербация в много от случаите се налага хоспитализация и стартиране на интензивно лечение с подходящи, комплексни мерки. Обикновено се назначават подходящи бронходилататори и кортикостероиди, реанимационни мероприятия за стабилизиране състоянието на пациентите, симптоматични средства и различни допълнителни мерки

Успешното лечение при ХОББ включва пълноценна колаборация между лекар и пациент, редовно проследяване и профилактични изследвания, предприемане на необходимите мерки при първи признаци на влошаване на състоянието.