9. Терапевтичен подход при болест на Хашимото

При пациенти, позитивни за антитела, но с нормални лабораторни показатели по отношение на щитовидната жлеза и липса на клинични прояви на заболяването (или наличие на едва доловими симптоми) обикновено се предприема подход на активно наблюдение и проследяване.

При тези пациенти се препоръчва подобряване на хранителния режим, подходяща физическа активност, здравословен начин на живот, повишено внимание при прием на някои лекарства (главно такива, които могат да повлияят върху активността на щитовидната жлеза), мерки за справяне с хроничния стрес и преумора. Необходимо е клинично, лабораторно, а при нужда и ехографско проследяване на активността на тиреоидеята на всеки шест до дванадесет месеца, а при поява на оплаквания този период значително се скъсява.

Планирането на бременност в подобна ситуация изисква строг мониторинг и чести лабораторни изследвания (на всеки четири до шест седмици).

Наличието на постепенно нарастване нивата на тиреостимулиращия хормон, дори и в нормите на референтните граници, изисква стартиране на заместителна хормонална терапия с цел намаляване рисковете от тежка прогресия, влошаване на състоянието и развитие на усложнения.

Златният стандарт при лечение на различните форми хипотиреоидизъм, включително и при тиреоидит на Хашимото, е заместителна хормонална терапия със синтетичния аналог на произвеждания от щитовидната жлеза хормон тироксин, а именно препаратът левотироксин.

Терапията обикновено се назначава при лабораторни данни за хипотиреоидизъм (повишение на TSH, понижение на щитовидните хормони), както и при изявени клинични симптоми на болестта.

При спазване на някои особености в терапията се счита, че левотироксин е напълно безопасен, с изключително добър терапевтичен профил и се понася добре от мнозинството от пациентите, включително и по време на бременност.

Сред по-важните характеристики на левотироксин и особеностите при използването му в лечението на Хашимото се включват:

• прием на левотироксин: най-добър ефект се постига при прием всеки ден по едно и също време, за предпочитане сутрин, на гладно, около 30 минути преди прием на храни и напитки (включително кафе). Терапията е заместителна и обикновено продължава цял живот
• определяне на дозата: при пациенти с подлежащи заболявания често се стартира с по-ниска доза, която постепенно се увеличава до постигане на контрол над болестта. Изборът на подходяща доза е разковничето за постигане на желаните резултати. В много случаи след стартиране на лечението се назначават контролни лабораторни изследвания и според получените резултати се преценя необходимостта от допълнително повишение на дозата. При много от пациентите отнема между три и шест месеца оптималното дозиране на медикамента

• риск от странични ефекти: счита се, че левотироксин е с много добра поносимост и висока безопасност. Рискове са налице при погрешно дозиране, като при прием на по-ниски дози персистират проявите на Хашимото, а при употреба на по-високи дози се наблюдават странични ефекти, наподобяващи хипертиреоидизъм (остеопоротични промени, сърцебиене, аритмия, горещи вълни, стягане в гърдите, тремор, диария, безсъние и други)
• риск от нежелани взаимодействия с лекарства и добавки: някои лекарства и добавки могат да окажат негативно влияние върху усвояването на левотироксин и да опорочат ефективността на терапията. Такива например са препарати, съдържащи желязо, калциеви препарати, антикоагуланти, бета блокери, кортикостероиди, естрогени, лекарства за понижаване на холестерола като колестирамин, някои антидепресанти и други. При необходимост от прием на някои от тези лекарства осигуряването на интервал от около четири часа е достатъчен за намаляване рисковете от нежелани взаимодействия
• левотироксин при бременни: левотироксин е напълно безопасен по време на бременност, като в много случаи се налага повишение на дозата (при някои жени с до 75 процента). Рисковете от нелекуван хипотиреоидизъм и Хашимото през бременността са многократно по-високи. Редовното проследяване нивата на TSH и щитовидните хормони са главният ориентир за дозата при съответната жена и основен показател за контрол над болестта

Обикновено заместителната хормонална терапия с левотироксин се понася изключително добре от мнозинството от пациентите с Хашимото при стриктно мониториране на дозата. При малък процент от засегнатите лечението не дава желания резултат и налага допълнителни или алтернативни мерки.

Тези мерки се прилагат ограничено, само очакван по-висок ефект, при липса на ефект от терапията с левотироксин и под наблюдението на лекуващия лекар.

В зависимост от състоянието на пациента може да се наложи провеждане на лечение с:

• комбинирана лекарствена терапия: състои се в прием на комбинация от левотироксин и лиотиронин (изомер на хормона трийодтиронин), която при някои пациенти показва по-добри резултати в сравнение с монотерапията с левотироксин. Прилага се сравнително рядко, предимно при пациенти, претърпели тотална тиреоидектомия или при липса на достатъчно добър ефект от левотироксин. Комбинираната терапия крие риск от различни по тежест странични ефекти, включително симптоми на хипертиреоидизъм, поради което се налага често проследяване на пациентите
• хирургично лечение: оперативна намеса при Хашимото се налага рядко, главно при значително увеличени размери на щитовидната жлеза и сериозни симптоми на компресия. Извършва се частична (парциална) или пълна (тотална) тиреоидектомия, след което се преминава към подходяща медикаментозна терапия, често продължаваща цял живот. Хирургичното лечение на Хашимото крие своите рискове (инфекция, кървене, засягане на паращитовидните жлези, засягане на съседни структури и съдове), поради което се прилага само по строги показания и след подходяща подготовка на пациентите
• лечение при хашитоксикоза: при преходната хипертиреоидна фаза, в случаите, при които е налична, може да се наложи провеждане на лечение с бета-блокери (например пропранолол) с цел намаляване на периферното превръщане на тироксин в трийодтиронин. Допълнително лекарствата от тази група съдействат за облекчаване на някои от проявите на хиперфункция на тиреоидеята, главно сърцебиене, прекомерно изпотяване, тахикардия и други