10. Методи за лечение на болестта на Крон

Лекарствената терапия заема централно място в лечението на болестта на Крон, като в зависимост от клиничните и диагностични находки се избират подходящи средства от различни групи при отделните пациенти. В някои случаи се прилага монотерапия (използва се само един препарат), но по-често се налага провеждане на политерапия (използване на комбинация от лекарства от различни фармакологични групи).

Изборът на конкретния препарати, дозата, дозовия режим и особеностите в приема на медикаментите се осъществява и контролира от лекуващия лекар, като по негова преценка се правят съответните корекции в терапевтичния режим.

Сред най-често използваните групи лекарства и съответните представители се включват:

• противовъзпалителни средства: използват се препарати с доказана добре проявена противовъзпалителна активност, като такива са например кортикостероидите (будезонид, преднизолон, преднизон, хидрокортизон), аминосалициловата киселина и подобните на нея средства (месалазин, сулфасалазин, олсалазин), приложени в подходяща лекарствена форма (най-често перорално като таблетки и капсули, но при нужда могат да се приложат и инжекционно). И двете групи крият своите рискове от изява на различни по вид странични ефекти, което следва да се вземе под внимание, особено при необходимост от по-продължителен терапевтичен курс, както и при провеждане на лечение в детска възраст. При съмнения за наличие на някои усложнения, като например абсцес, употребата на кортикостероиди е неуместна и противопоказана във връзка с риск от значително влошаване на състоянието
• имуносупресивни лекарства: при екзацербация на болестта повече от два пъти в рамките на една година често се предприема лечение с имуносупресивни агенти, каквито са например азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат. Те се прилагат за потискане на имунната активност и въвеждане на болестта в ремисия, но не се препоръчва дългосрочно лечение поради риск от сериозни странични ефекти, засягане на хемопоезата, развитие на опортюнистични инфекции, влошаване протичането на някои други подлежащи заболявания. За намаляване на рисковете, свързани с тяхната употреба, често се препоръчва превантивно симптоматично лечение и при нужда допълнителна суплементация (например прием на допълнително витамин В9 при лечение с метотрексат)
• биологична терапия: биологична терапия се назначава само при малък процент от пациентите с болест на Crohn, главно при данни за тежко протичане, агресивен ход на болестта, остро и сериозно влошаване общото състояние на засегнатите, наличие на различни по вид екстраинтестинални прояви, както и при липса на ефект от лечението с противовъзпалителни средства и имуносупресори. Прилагат се главно препарати, действащи като блокери или инхибитори на тумор некрозис фактор алфа (TNF-alfa), които чрез потискане синтезата на определени провъзпалителни протеини подпомагат навлизането в ремисия. Често използвани представители са адалимумаб, инфликсимаб, както и някои инхибитори на интерлевкините (устекинумаб), приложени в подходяща форма и дозов режим, под стриктен мониторинг за изява на различни по вид и тежест странични ефекти (засягане на хемопоезата, чернодробни нарушения, алопеция, оточен синдром и други)
• симптоматични лекарства: симптоматичните средства нямат за цел подпомагане навлизането в ремисия и нейното поддържане, но значително облекчават и подобряват комфорта на отделните пациенти. В зависимост от основните оплаквания на засегнатите се назначават лекарства от различни групи за облекчаване на симптоматиката. Често използвани са антидиарийните средства (например лоперамид), някои аналгетици и спазмолитици при тежки коремни болки и наличие на спазми, антибиотици при данни за инфекция (често се предпочитат метронидазол и някои квинолони като ципрофлоксацин, поради високата им ефективност за повлияване на смесена флора). При тежко гадене и повръщане се назначават подходящи антиеметици, при развитие на депресивна симптоматика може да се обмисли назначаването на подходящи анксиолитици, антидепресанти, седативни и сънотворни средства

Всяка промяна в лекарствената терапия се съблюдава и консултира с лекуващия лекар. При наличие на други подлежащи заболявания и съответно необходимост от прием на други медикаменти за тяхното повлияване е необходима съвместна колаборация между отделните специалисти и внимателен подбор на лекарствената терапия с цел редукция на риска от развитие на странични ефекти и нежелани лекарствени взаимодействия.

Липсва разработен специфичен хранителен режим за повлияване симптомите при болест на Крон, липсва и доказателства, подплатени с достоверни и достатъчно мащабни научни проучвания в областта, въпреки което при всички пациенти се препоръчва промени в храненето и по преценка на лекуващия лекар се назначава допълнителен прием на витамини, минерали, лечебни растения и други. Диетата и суплементацията в комбинация с ограничаване на рисковите или обострящи болестта фактори може да окаже добър ефект в междупристъпните периоди, поддържайки ремисията по-продължително време и подобрявайки самочувствието и цялостния тонус на пациентите.

Най-общо се препоръчва:

• подходящ хранителен режим: липсва единен хранителен режим, ефективен при всички пациенти. Най-общо се препоръчва избягване на мазни и пържени храни, прекомерно богати на фибри храни, ограничаване консумацията на мляко и млечни продукти. Добър ефект при изготвянето на индивидуален хранителен план може да се постигне при водене на дневник и отбелязване на храните, които провокират дискомфорт, като продуктите могат да варират значително при различните пациенти. Препоръчва се прием на достатъчно количество течности, внимателен подбор на плодовете и зеленчуците, консумация на бели меса, риба и други
• хранителни добавки: след консултация с лекуващия лекар и по негова преценка в зависимост от клиничните и диагностични находки може да се обмисли назначаването на допълнителна суплементация с витамини (най-често витамини от група В, витамин С), минерали (калций и магнезий поради намаления внос на млечни продукти, желязо поради рисковете от анемия), билки и лечебни растения (алое, куркума, бяла ружа, босвелия, женско биле и други), омега-3 мастни киселини, някои аминокиселини и други. Не се препоръчва самоцелен прием на добавки, тъй като макар и считани за безвредни, последните могат да окажат по един или друг начин неблагоприятно въздействие върху протичането на болестта или да причинят нежелани взаимодействия с приемани лекарства
• редукция на вредните навици: препоръчва се ограничаване, доколкото е възможно на някои вредни навици, като например преяждане или гладуване (както и редуване на гладуване с преяждане), тютюнопушене, консумация на алкохол и други в зависимост от индивидуалния случай
• справяне с хроничния стрес: стресът сам по себе си представлява фактор, който може да влоши протичането на редица заболявания и да предизвика физическо неразположение при привидно напълно здрави лица. Предприемането на своевременни мерки за ограничаване на щетите от хроничния стрес, преумора, напрежение има важно значение за подобряване на цялостното здравословно състояние. Препоръчват се техники за релаксация, медитация, йога, практикуване на любимо хоби и други, които да подпомогнат подобрението на психичното здраве

Гореизброените мерки, както и редица, които не са включени тук, се препоръчват обикновено успоредно с медикаментозната терапия, но също и по време на ремисия, като ограничаването на възможните рискови фактори представлява своеобразна профилактика на екзацербациите на болестта.

Оперативно лечение се налага при малък процент от засегнатите от болестта на Crohn, като в зависимост от конкретното състояние се избира и съответния хирургичен метод спрямо нуждите на пациента. Оперативна намеса се налага при наличие на сериозни и тежки усложнения (перфорация, абсцес, токсичен мегаколон, тежък кръвоизлив), при липса на ефект от прилаганите консервативни средства на лечение (лекарства, диета, добавки), както и по преценка на лекуващия лекар.

Хирургичното лечение не води до дефинитивно справяне с болестта, което следва да се разясни предварително на пациентите, а подпомага справянето с тежките случаи и подобрява прогнозата при пациенти с животозастрашаващи усложнения.

Сред най-често използваните и прилагани хирургични методи като начин на лечение на болестта на Crohn се включват:

• резекция на засегнати участъци: често прилагана манипулация, като в зависимост от големината на засегнатия участък се предприемат съответните хирургични мерки за неговото отстраняване и съединяване на два свободни края на интестиналния тракт. При наличие на малки по площ участъци интервенцията се отличава с изключително добра ефективност и прогноза
• оперативно лечение на усложненията: едно от най-честите показания за назначаване на хирургично лечение по спешност е наличието на развили се усложнения с тежък характер, като например абсцеси, фистули, пенетрация или перфорация на язва, тежка хеморагия с неизяснен произход и други. В зависимост от вида на конкретното усложнение се предприемат съответните мерки (дренаж на абсцеса и последваща антибиотична терапия, отстраняване на фистулите, резекция на язвените лезии, хирургична намеса и запушване на кървящи съдове и други)
• колостомия, илеостомия: оперативната интервенция, при която единият край на тънкото черво се изнася на предната коремна стена, се означава като илеостомия, а интервенцията, при която единият край на дебелото черво се изнася на предната коремна стена, се означава като колостомия. Фекалните маси се дренират в прикачена към коремната стена специално предназначена за целта торбичка или сакче, като стомата създава алтернативен път за дрениране на натрупаните фекални маси и оптимизация на функционалната активност на интестиналния тракт, засегнат от болестните изменения, съпътстващи болестта на Крон. В зависимост от конкретния случай състоянието може да има временен или перманентен характер, а в зависимост от локализацията на процеса може да се извърши различна по вид интервенция (напречна, асцендентна, десцендентна и други). При съответните грижи за пациента и обучение за съжителство със стомата, засегнатите могат в рамките на няколко седмици да се върнат към обичайния си начин на живот, социална активност и професионална ангажираност

Резултатите от оперативното лечение зависят от състоянието на засегнатите, избора на правилна и оптимална хирургична интервенция, опита и подготовката на опериращия, както и от адекватната предоперативна подготовка и следоперативни грижи за пациентите.