10. Лечение на първична откритоъгълна глаукома

Съвременната медикаментозна терапия при глаукома е насочена към ефективно и безопасно понижаването на вътреочното налягане. Рационалният подход при избора на антиглаукомни препарати трябва да включва минимизиране броя на лекарствата и вероятността от значителни странични ефекти.

Вътреочното налягане трябва да бъде контролирано при достигане на максимален ефект на съответния медикамент и периодично по време на лечението, за да се установи дали са достигнати прицелните стойности и дали се поддържат адекватно от прилаганото лечение.

За лечение на глаукома се използват лекарства от различни групи, прилагани в удобна лекарствена форма (капки за очи, таблетки, капсули):

• бета-блокери: локалните бета-блокери понижават образуването на вътреочна течност от цилиарното тяло. Страничните ефекти при приложението на тези медикаменти се дължат на системната абсорбция на лекарството, изразяващи се в понижаване на сърдечния индекс и бронхоконстрикция. Очни странични ефекти могат да бъдат замъглено виждане, боли в очите и други. Най-често използваните бета-блокери под формата на очни капки (колир) за лечение на глаукома са тимолол и бетаксолол
• адренергични агонисти: алфа-2 адренергичните агонисти понижават вътреочното налягане, като намаляват образуването на вътреочната течност. Системните странични ефекти на този клас медикаменти включват сухота в устата, умора, сънливост и други. Очните странични ефекти включват алергичен конюнктивит и контактен дерматит. От този клас най-често се използва бримонидин
• инхибитори на карбоанхидразата: препаратите от тази група понижават вътреочното налягане, като намаляват продукцията на вътреочната течност, инхибирайки карбоанхидразата в цилиарното тяло. При острата закритоъгълна глаукома се прилагат системно, а при първична откритоъгълна глаукома се прилагат локално. Тези лекарства са по-малко ефективни, с по-кратко действие, поради което се използват по-рядко. Към групата спадат дорзоламид, бринзоламид и други
• простагландинови аналози: простагландиновите аналози понижават вътреочното налягане, като увеличават увеосклералното оттичане на вътреочната течност. Тези препарати могат да се използват заедно с бета-блокери, алфа-агонисти или локални инхибитори на карбоанхидразата. Страничните ефекти включват конюнктивална хиперемия, пигментация на ириса, увеит и други. Към тази група препарати спадат латанопрост, биматопрост и други
• миотични агенти (парасимпатомиметици): миотиците, като използваният широко в близкото минало пилокарпин, действат чрез контракция на цилиарния мускул, което води до стесняване на трабекуларната система и позволява повишено оттичане на вътреочната течност през традиционните пътища. Миоза настъпва поради действие на тези препарати върху папиларния сфинктер. Страничните ефекти включват миопия, намалено виждане на слаба светлина, болки в челото и други. Тези препарати се използват днес рядко поради наличие на други препарати с по-малко странични ефекти
• хиперосмотични агенти: тези препарати се използват рядко, най-често за понижаване на екстремно високо вътреочно налягане в остри случаи на закритоъгълна глаукома или някои вторични форми на глаукома. Осмотиците понижават вътреочното налягане чрез увеличаване на осмотичния градиент между кръвта и очните течности, водещо до загуба на вода от окото в хиперосмотичната кръвна плазма, с последващо понижаване на вътреочното налягане, но с увеличаване на интраваскуларния обем. Поради това е необходимо допълнително внимание при пациенти със сърдечни, бъбречни или чернодробни аномалии. Към тази група препарати спадат изосорбид динитрат, манитол, глицерин

Хирургичното лечение, включително и лазерната терапия, е показано, когато увреждането на оптичния нерв се влоши (или се очаква влошаване), независимо от стойностите на вътреочното налягане, при пациенти на максимално толерирана медикаментозна терапия. Най-често се прилагат следните лечебни опции:

• аргон-лазерна трабекулопластика: методиката използва лазерен лъч, фокусиран през гониолеща, за да бъде проведено лечение между предната и задната трабекуларна мрежа, като се наблюдава подобряване на оттичането на вътреочната течност след процедурата. Редукцията на вътреочното налягане обикновено е в рамките на около 10 mmHg и може да се задържи 3 до 5 години след процедурата. Усложненията на процедурата включват кратко, но евентуално значително покачване на вътреочното налягане след процедурата (поради това алфа-агонисти често се използват пре- или постоперативно за профилактика), преходен ирит или поява на мътнини по роговицата, периферни предни синехии и възможност от не повече от две или три интервенции на око за цял живот
• селективна лазерна трабекулопластика: методиката използва специфична лазерна енергия за селективно въздействие върху пигментни клетки на трабекуларната мрежа, което води до увеличаване оттичането на течност и понижаване на вътреочното налягане. Специфичният лазерен лъч предизвиква същите механизми за клетъчно заместване като обикновената аргон-лазерна терапия, но без деструктивно изгаряне или облитерация на структурни поддържащи тъкани и възможност за многократно приложение (два пъти годишно за всяко око)
• трабекулеткомия: при липса на ефект от медикаментозното лечение и аргон-лазерната и селективната лазерна трабекулопластика се преминава към трабекулектомия. Суперфициален флап от склерата се изрязва пред трабекуларната мрежа и участък от нея се отстранява. Този алтернативен път на оттичане се създава за увеличаване преминаването на вътреочната течност от предната камера към субокнюнктивалното пространство, което води до понижаване на вътреочното налягане. Рисковите и усложненията от извършването на подобна хирургична интервенция включват ендофталмит, хифема, супарахноидален кръвоизлив, загуба на една или повече линии от зрителната острота, повишена честота на образуване на катаракта и други
• аблация на цилиарното тяло: тази процедура е показана в краен случай, когато вече са били неуспешни медикаментозното лечение и другите хирургични методи, както и при пациенти с ограничен зрителен потенциал. Чрез унищожаване на част от непигментния цилиарен епител, се понижава продукцията на вътреочната течност. Епителът на цилиарното тяло може да бъде унищожен чрез циклокриотерапия, диатермия, ултразвук, диоден лазер и други. Чести оплаквания след процедурата са постоперативна болка или възпаление, загуба на една или повече линии от зрителната острота