5. Рискови фактори за остеопороза

Неизменяемите рискови фактори за развитие на остеопороза, върху които човек няма контрол и срещу които не могат да се предприемат мерки на противодействие, са многобройни, като при наличието им е необходимо стартиране на ранна превенция на болестта.

Неизменяемите рискови фактори за остеопороза включват:

• пол: жените са изложени на до четири пъти по-висок риск от развитие на остеопороза в сравнение с мъжете, като механизмите за това са комплексни, но в основата е по-малкото костна маса, нейната по-бърза загуба и хормоналните промени, настъпващи след менопаузата
• възраст: след достигане на максимална костна плътност (обикновено около 30-годишна възраст), костната маса започва да намалява по естествен път с напредване на възрастта. С напредване на възрастта се увеличава рискът от остеопороза, костите стават по-тънки, по-слаби и по-чупливи
• структура на тялото: структурата на тялото оказва влияние върху риска от остеопороза, като ниският ръст, слабо и грацилно телосложение се асоциират с по-ниска костна маса и съответно по-висок риск от остеопороза
• етнос: въпреки че остеопорозата се появява при хора от всички етнически групи, европейският и азиатският произход предразполага към заболяването. В допълнение, фрактури на бедрената кост е два пъти по-вероятно да се появят при жените от бялата раса, отколкото при афроамериканските жени
• наследственост: наследствеността е един от най-важните неизменяеми рискови фактори за остеопороза, като най-малко 30 различни гени се асоциират с появата на заболяването. Наследствеността като фактор за развитие на остеопороза и остеопоротични фрактури, както и за ниската костна минерална плътност, е относителна висока и варира в диапазона от 25 до 80 процента (силно влияние оказват и другите допълнителни фактори)
• анамнеза за минали фрактури: лица с анамнеза за фрактура, особено които са пострадали от счупване след 50-годишна възраст, са изложени на по-висок риск от поява на остеопороза в сравнение с общата популация
• физиологични промени в хормоналните нива: ниски нива на половите хормони могат да отслабят костите и да повлияят върху риска от развитие на остеопороза. Намаляването на нивата на естроген по време на менопаузата е един от най-значимите рискови фактори за развитие на болестта и основна причина за високата честота сред женския пол. При мъжете настъпва постепенно намаляване на нивата на тестостерон с напредване на възрастта, но някои форми на лечение на рак на простатата могат да понижат нивата на тестостерон и да повишат риска от остеопороза

Остеопорозата е мултифакторно заболяване, като макар много от рисковите фактори да са некоригируеми, редица други подлежат на контрол и противодействие. Познаването им и предприемането на ранни мерки за тяхното редуциране може значително да намали риска от ранна поява на болестта.

Към потенциално изменяемите рискови фактори за остеопороза се включват:

• хранителни разстройства: лица, които страдат от анорексия и други хранителни разстройства, свързани с намален внос на хранителни вещества, са изложени на по-висок риск за развитие на болестта
• нисък прием на калций: ниският прием на калций допринася за намалена костна плътност, ранна загуба на костна маса и повишен риск от фрактури и остеопороза
• дефицит на витамин Д: този мастноразтворим витамин участва в калциево-фосфорната хомеостаза и процесите на костно моделиране. Лека инсуфициенция на витамина е свързана с повишено производство на паратироиден хормон, който от своя страна увеличава костната резорбция и води до костна загуба. Съществува положителна връзка между серумните нива на 1,25-дихидроксихолекалциферол и костната минерална плътност, докато паратироидният хормон е отрицателно свързан с костната минерална плътност. Дефицит на витамин Д се среща по-често в някои географски ширини, при хората в напреднала възраст и тези, прекарващи малко време на открито
• недохранване: недохранването или приемът на еднообразна храна може да повиши риска от остеопороза. Хранителен режим, беден на калций, фосфор, магнезий, цинк, бор, желязо, флуор, мед, витамини A, K, E и С в комбинация с повишен внос на натрий и дисбаланс на омега-6 и омега-3 полиненаситени мазнини е рисков фактор за нарушаване баланса на костното ремоделиране
• стомашно-чревна операция: намаляването на размера на стомаха или друг метод от бариатричната хирургия ограничава площта на повърхността, достъпна за усвояване на хранителни вещества, включително калций, което от своя страна повлиява на риска от остеопороза

• висок прием на белтъчини: изследвания са установили връзка между хранителен режим с високо съдържание на животински белтъчини и повишена екскреция на калций и са били асоциирани с увеличаване на фрактурите и повишен риск от остеопороза. Въпреки това, значимостта на това наблюдение за костната плътност е неясна, тъй като по-високо протеиновите диети са склонни да увеличат усвояването на калция от храната и са свързани с по-висока костна плътност
• прекомерна консумация на алкохол: алкохолът по комплексни механизми при продължителна злоупотреба повишава рисковете от остеопоротични промени по костите
• тютюнопушене: многобройни изследвания откриват връзка между тютюнопушенето и намалената здравина на костите, но механизмите са неясни. Предполага се, че тютюнопушенето инхибира активността на остеобластите, намалява усвояването на калция от храната и води до увеличаване на разпадането на екзогенния естроген
• липса на физическа активност: костното реконструиране възниква в отговор на физическо натоварване, така че липсата на физическа активност може да доведе до значителна загуба на костна маса. Хората със заседнал начин на живот имат по-висок риск от остеопороза, отколкото по-активните индивиди. Всяко натоварващо движение е от полза за костите, но ходене, бягане, танцуване и вдигане на тежести са особено полезни за създаване на здрави кости. Физическите упражнения могат да увеличават максималната костна маса, достигната в младостта, като е установена значима корелация между здравината на костите и мускулната сила
• професионален спорт: при жените, занимаващи се професионално със спорт, интензивните тренировки могат да доведат до намаляване на костната плътност и повишен риск от остеопороза (поради аменорея, развиваща се от ексцесивното натоварване). При мъжете в професионалния спорт ситуацията е по-сложна, като някои изследвания са установили ниска костна плътност при мъжете спортисти, други проучвания са идентифицирали повишена костна плътност на долните крайници
• експозиция на тежки метали: излагането на тежки метали е идентифицирано като рисков фактор за развитие на остеопороза. Излагане на ниски нива кадмий и/или олово се асоциира с повишена загуба на костна минерална плътност, болки и повишен риск от остеопоротични фрактури, докато излагането на високи нива кадмий води до остеомалация
• безалкохолни напитки: някои проучвания показват, че прекомерната консумация на безалкохолни напитки (много от които съдържат фосфорна киселина) може да увеличи риска от остеопороза, особено при жените, но са необходими допълнителни и задълбочени изследвания за доказване на връзката им с болестта

Много заболявания и болестни увреждания се асоциират с повишен риск от развитие на остеопороза. Някои от тях оказват директно влияние върху костния метаболизъм, но при други причините за повишения риск от остеопороза са комплексни или неизвестни. Едни от добре проучените състояния с тясна връзка за развитие на остеопороза са:

• продължителна имобилизация: обездвижването се асоциира с повишена загуба на костна маса (следвайки правилото "използваш или губиш"). Така например локализирана остеопороза може да се прояви след продължително обездвижване на счупен крайник, имобилизиран в гипсова превръзка. Това е по-често при активни хора с висок костен обмен (например спортисти). Други примери включват загуба на костна маса по време на космически полет или при хора, които са на легло или използват инвалидни колички по различни причини
• хипогонадизъм: при синдром на Търнър, синдром на Клайнфелтър, синдром на Калман, анорексия нервоза, андропауза, хипоталамична аменорея или хиперпролактинемия може да се развие вторична остеопороза. При жените ефектът на хипогонадизъм е медииран от естрогенен дефицит и може да се прояви като ранна менопауза (преди 45-годишна възраст). Двустранна оофоректомия (хирургично отстраняване на яйчниците) и преждевременна яйчникова недостатъчност причиняват дефицитно производство на естроген. При мъжете причината е дефицит на тестостерон (например андропауза или след хирургично отстраняване на тестисите)
• ендокринни заболявания: ендокринни заболявания, които могат да предизвикат загуба на костна маса и повишен риск от остеопороза, включват синдром на Кушинг, хиперпаратиреоидизъм, тиреотоксикоза, хипотиреоидизъм, захарен диабет тип 1 и тип 2, акромегалия и надбъбречна недостатъчност
• недохранване, парентерално хранене и малабсорбция: хранителни и стомашно-чревни разстройства, които могат да предразположат към остеопороза, включват цьолиакия, болест на Крон, язвен колит, кистична фиброза или муковисцидоза, непоносимост към лактоза, хирургична намеса (след гастректомия, чревен байпас или чревна резекция) и тежко чернодробно заболяване (особено първична билиарна цироза). Хора с булимия също могат да развият остеопороза
• ревматологични заболявания: лицата с ревматологични заболявания като ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, системен лупус еритематозус и полиартикуларен ювенилен идиопатичен артрит, са изложени на повишен риск от остеопороза. Системни заболявания като амилоидоза и саркоидоза, могат да доведат до остеопороза
• бъбречна недостатъчност: бъбречната недостатъчност може да доведе до бъбречна остеодистрофия и да повиши риска от остеопоротични промени по костите
• хематологични заболявания: хематологичните заболявания, свързани с повишен риск от остеопороза, са множествен миелом и други моноклонални гамапатии, лимфом и левкемия, мастоцитоза, хемофилия, сърповидно-клетъчна анемия, таласемия
• наследствени заболявания: остеогенезис имперфекта, синдром на Марфан, хемохроматоза, хипофосфатазия, болести на съхранението на гликогена, хомоцистинурия, синдром на Елерс-Данлос, порфирия, синдром на Менкес, булозна епидермолиза, болест на Гоше и други наследствени заболявания се асоциират с по-висок риск от остеопороза
• болест на Паркинсон: при болестта на Паркинсон може да има връзка между загубата на допаминергични неврони и променен калциев метаболизъм (и железен метаболизъм), причиняващ втвърдяване на скелета и кифоза, нарушено равновесие и слаба костна плътност

Продължителната употреба на някои лекарства се асоциира с повишен риск от развитие на остеопоротични промени в костите. Тези промени могат да се дължат на някои от нежеланите ефекти на лекарствата, от повлияване на калциево-фосфорния метаболизъм, като често са комплексни.

Безспорни доказателства за риска от остеопороза са налице за кортикостероидите и антиконвулсантите, но през последните години с нарастване на изследванията в областта, се увеличават и докладите за негативния ефект върху костното моделиране на редица други групи лекарства.

Към лекарствата, увеличаващи рисковете от развитие на остеопороза, се включват следните групи:

• кортикостероиди: продължителната употреба (повече от три месеца) на кортикостероиди, като преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и други, се намесва в процеса за възстановяване на костите и предразполага към повишен риск от стероид-индуцираната остеопороза
• антиконвулсанти: противогърчовите лекарства, като барбитурати, фенитоин и някои други ензим-индуциращи антиконвулсанти, вероятно ускоряват метаболизма на витамин Д и съответно повлияват негативно риска от развитие на остеопороза
• лекарства за щитовидната жлеза: употреба на L-тироксин за заместване на липсващия хормон на щитовидната жлеза при понижена функция на тиреоидеята (хипотиреоидизъм) може да допринесе за развитието на остеопоротични промени
• лекарства, причиняващи хипогонадизъм: употребата на някои ароматазни инхибитори, използвани при рак на гърдата, метотрексат и други антиметаболитни лекарства, депо прогестерон и агонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон се свързва с повишен риск от развитие на остеопороза
• антикоагуланти: продължителната употреба на хепарин е свързана с намаляване на костната плътност, а варфаринът и кумариновите антикоагуланти се асоциират с повишен риск от остеопоротични фрактури
• инхибитори на протонната помпа: инхибиторите на протонната помпа потискат производството на стомашна киселина и по този начин нарушават абсорбцията на калций
• тиазолидиндиони: тиазолидиндионите са сравнително нова група антидиабетни лекарства, от които розиглитазон и вероятно пиоглитазон, са свързани с повишен риск от остеопороза и фрактури
• литий: литият сам по себе си крие риск от многобройни странични ефекти, един от които е и влошаване на костната плътност и остеопороза