9. Какво е лечението на катаракта?

Лечението на сенилната катаракта е хирургично. Дефинитивното лечение на състоянието се състои в екстракция на лещата. С течение на годините различни хирургични техники са произлезли от старите, докато се достигне до най-съвременният от тях - факоемулсификация. Факоемулсификация има предимствата на по-малък разрез за достъп в сравнение със старите хирургични техники.

Почти едновременно настъпва и еволюция на техниките за поставяне на интраокуларни лещи, като се наблюдават вариации в местата на поставяне на лещата, материалът, от който е изработена лещата, и метод на поставяне. В зависимост от цялостта на задната капсула на лещата двата основни вида операции на лещата са интракапсуларна екстракция на катарактата (ИКЕК) и екстракапсуларната екстракция на катарактата (ЕКЕК).

• Интракапсуларна екстракция на катарактата (ИКЕК)

Преди въвеждането на новите модерни микрохирургични инструменти и по-добрите интраокуларни лещи, ИКЕК е бил предпочитан метод за лечение на катаракта. Той включва екстракция на цялата леща, включително на задната капсула. При провеждането на тази оперативна техника отпадат тревогите за развитие на последващо капсуларно замъгляване. Процедурата може да бъде осъществена с по-малко модерни инструменти и на места, където оперативни микроскопи и ириграши системи не са достъпни.

Въпреки това, няколко недостатъци и постоперативни усложнения съпровождат ИКЕК. По-голямата лимбална инцизия, често 160-180 градуса, се свързва със следните рискове: забавено зарастване, забавена зрителна рехабилитация, значителен астигматизъм, инкарцерация на ириса, постоперативна секреция от раните, инкарцерация на стъкловидното тяло. Оток на роговицата е често интраоперативно и ранно постоперативно усложнение.

Освен това, загубата на ендотелиални клетки е по-голямо при ИКЕК, отколкото при ЕКЕК (екстракапсуларна екстракция на катаракта). Същото важи и за честотата на постоперативния цистоиден макуларен оток и отлепване на ретината. Нарушената цялост на стъкловидното тяло може да доведе до постоперативни усложнения дори след много добре проведена хирургична интервенция. И накрая, тъй като задната капсула не е интактна, интраокуларната леща трябва да бъде поставена или в предната камера или зашита за задната камера. Двете техники са по-сложни за изпълнение в сравнение с просто поставяне на интраокуларната леща в капсуларния сак и са свързани с постоперативни усложнения, като най-тежкото от тях е псевдофакична булозна кератопатия.

ИКЕК е противопоказана при деца и млади възрастни с катаракта и в случаите на травматична руптура на капсулата. Относителни контраиндикация за тази процедура са висока степен на късогледство, синдром на Марфан, стъкловидно тяло, появяващо се в предната камера и други.

• Екстракапсуларна екстракция на катаракта (ЕКЕК)

В контраст с ИКЕК, ЕКЕК се състои в отстраняване на ядрото на лещата през отвор в предната капсула и запазване на цялостта на задната капсула. ЕКЕК притежава редица предимства пред ИКЕК, повечето от които са свързани с наличието на интактна задна камера:

- необходим е по-малък разрез при ЕКЕК и следователно се очаква по-малко увреждане на роговичния ендотел;

- ранните и късните усложнения от срастване на стъкловидното тяло към роговицата, ириса или инцизията са минимизирани или елиминирани;

- по-добро анатомично поставяне на интрокуларната леща се постига при интактна задна капсула;

- интактната задна капсула също редуцира подвижността на ириса и стъкловидното тяло, която се наблюдава при сакадичните движения (например ендофталмодонезис), осигурява бариера, предотвратяваща обмяната на някои молекули между стъкловидното тяло и ликвора и намалява честотата на отлепване на ретината, оток на роговицата и други.;

- интактната капсула предотвратява попаднали в предната камера бактерии и други микроорганизми по време на операцията да достигнат до задната кухина на стъкловидното тяло и да предизвикат ендофталмит;

- вторична имплантация на вътреочна леща, филтрационна хирургия, трансплантация на роговицата и корекция на рани се осъществяват много по-лесно и с по-висока степен на безопасност при интактна задна капсула.

Основното изискване за успешна ЕКЕК и имплантация на интраокуларна леща в задната капсула е зонуларният интегритет. Следователно, когато зонуларната поддръжка е недостатъчна или изглежда суспектна за безопасното отстраняване на катарактата чрез ЕКЕК, трябва да се имат предвид ИКЕК или парс плана лещектомия.

• Факоемулсификация

Стандартната ЕКЕК и факоемулсификацията са сходни методи, що се отнася до екстракцията на ядрото на лещата чрез отвор в предната капсула или капсулотомия. И двете техники изискват механизми за отстраняване и аспирация на течности и кортикални материи по време на операцията. И при двете процедури интраокуларната леща се поставя със задния капсуларен сак, което е по-анатомично коректно спрямо поставянето й в предния.

Съществуват обаче и редица различия между двете техники. Отстраняването на ядрото на лещата при ЕКЕК може да бъде извършено мануално при стандартна процедура или чрез игла под утрасонографски контрол, която фрагментира ядрото на катарактата и впоследствие се аспирира лещения субстрат чрез иглен път в процес, който се нарича факоемулсификация.

По-модерния от двата метода, факоемулсификацията, предоставя предимствата на използването на по-малък разрез, минимизирайки усложненията, които биха възникнали от неадекватно затваряне на раната, и позволявайки по този начин по-бързо зарастване и по-бърза зрителна рехабилитация. Освен това, този метод си служи с относително затворена система при факоемулсификацията и последващата аспирация, което допринася за по-добър контрол на вътреочното налягане по време на операцията, предпазвайки от възникване на позитивно налягане в стъкловидното тяло и хороидален кръвоизлив. За извършването на факоемулсификация, обаче, е необходима по-модерна апаратура.

Изборът на между двата вида прцедури зависи от пациента, видът на катарактата, наличността на адекватен инструментариум и степента на подготовка на хирургия в извършването на ЕКЕК или факоемулсификация. Хирургът трябва също да прецени какъв вид анестезия да използва.