7. Терапевтичен подход при Базедова болест

Обикновено първия избор при пациентите с Базедова болест е медикаментозното лечение. Назначават се лекарства за намаляване на продукцията на хормони от щитовидната жлеза (тиреостатици, антитироидни лекарства) с или без допълнителна симптоматична терапия:

Тиреостатици: тези медикаменти действат, като пречат да се произвеждат хормоните на щитовидната жлеза. Такива медикаменти са пропилтиоурацил (с търговско име Пропицил) и метимазол/ тиамазол (с търговски имена Тирозол и Метизол). Тъй като рискът от чернодробна увреда е по-голям при пропилтиоурацил, метимазол се предпочита при повечето пациенти. Пропилтиоурацилът е предпочитаното антитиреоидно лекарство през първия триместър на бременността, тъй като метимазол има малък риск за вродени дефекти.

Началната доза на тиреостатиците може постепенно да бъде намалена (схема на титриране), тъй като тиреотоксикозата се подобрява. Функционалните тестове на щитовидната жлеза се повтарят на 3-4 седмици след започване на лечението и дозата се титрира въз основа на нивата на FТ4 и FТ3. При други схеми на лечение, вместо да се намаляване на дозата на тиреостатика, се добавят тиреоидни хормони.

Продължителността на лечението с тиреостатици е не по-кратка от 12-18 месеца. Препоръчва се измерване на нивата на TSH-R-Ab преди спиране на терапията. Пациентите с висок TSH-R-Ab на 12-18 месеца могат да продължат терапията с тиреостатик, като повтарят измерването на TSH-R-Ab периодично, или да изберат да проведат радиойодлечение или тироидектомия.

Страничните ефекти на двете лекарства са редки и включват обрив, болки в ставите, чернодробна увреда и намаляване на белите кръвни клетки.

Бета-блокери: лечение с пропранолол или дългодействащите бета-блокери, като атенолол и бизопролол, се препоръчва за облекчаване на симптоми като тремор и сърцебиене, особено в ранните етапи преди тиреостатиците да са проявили ефекта си.

Лечението с радиоактивен йод се състои в прием на субстанцията под формата на капсули или воден разтвор при индивидуално определена доза, като методът рядко е опция на първи избор и обикновено се назначава при определени показания, като следва да се имат предвид някои рискове:

• показания: препоръчва се при лица с тежко протичане на болестта, липса на ефект или наличие на противопоказания за лечение с тиреостатици, аритмия, значително увеличени размери на жлезата, силно повишени нива на щитовидните хормони, без данни за очни нарушения
• рискове: основният риск е от развитие на преходен хипотиреоидизъм, който обикновено се овладява с левотироксин. Терапията е противопоказана по време на бременност, при планиране на бременност (необходим е поне 6 месечен интервал) и по време на кърмене

Оперативното лечение в много редки случаи е опция на първи избор, като обикновено се назначава при липса на ефект от консервативната терапия. Извършва се тотална или частична тиреоидектомия (отстраняване на щитовидната жлеза) с подходяща предоперативна подготовка на пациентите.

Основните предимства на хирургичното лечение са бързо овладяване на състоянието, липса на радиационен риск, липса на риск за рецидив на състоянието. Главните рискове включат развитие на хипотиреоидизъм в някои случаи с перманентен характер, засягане на близко разположени структури и съдове, включително и паращитовидните жлези, следоперативни усложнения и други.

Оперативното лечение е опция на избор при някои бременни жени в тежко състояние, тъй като медикаментозното лечение се асоциира с по-висок риск за плода.

При установяване на Базедова офталмопатия и след определяне на нейната тежест се налага провеждането на лечение, успоредно с мерките за лечение на хипертиреоидизма, поради което често се налага съвместна колаборация между ендокринолог и офталмолог.

В зависимост от тежестта се назначават:

• симптоматични средства: изкуствени сълзи за подходяща хидратация, хидратиращи гелове, използване на специални лепенки върху очите нощно време (за намаляване вероятността от изсъхване на лигавицата), капки за очи с подходящ състав и други
• кортикостероиди: при умерени и тежки форми на тиреоид-асоциирана офталмопатия може да се наложи провеждане на краткосрочен курс с подходящи кортикостероиди във връзка с техните отлични противовъзпалителни свойства
• хирургично лечение: при някои пациенти, главно с тежки прояви на състоянието и висок риск от перманентни усложнения, може да се обмисли извършването на подходяща оперативна интервенция, като най-често се прилага орбитална декомпенсираща хирургична манипулация с или без орбитална радиотерапия

Тиреотоксичната криза представлява животозастрашаващо състояние изискващо спешна и комплексна медицинска намеса. Лечението се определя изключително строго индивидуално в зависимост от състоянието на пациента, тежестта на кризата и наличието на развили се съпътстващи усложнения.

Прилагат се тиреостатици парентерално в подходящи дози, кортикостероиди, мерки за корекция на киселинно-алкалното равновесие и водно-електролитен баланс, симптоматични средства за овладяване на сърдечно-съдовите прояви на фона на подходящи общи реанимационни мерки.

При необходимост се прилагат подходящи антипиретици, при данни за инфекция в ролята на провокатор на състоянието се назначават подходящи антибиотици, а при риск от тромбоза се включват и подходящи антикоагуланти с профилактична цел.

Състоянието на пациента се мониторира и при необходимост се предприемат съответните коригиращи мероприятия.