9. Витамин Д недоимъчeн рахит

Основният източник на витамин Д за децата и възрастните е слънчевата светлина, като недостатъчното излагане на слънце се явява една от основните причини за развитието на витамин Д недоимъчен рахит. Като по-рядка причина за рахит се явява недостатъчният внос на мастноразтворимия витамин с храната.

В САЩ и Канада, например, млякото, някои видове хляб, зърнени храни, сокове и сирена, се обогатяват допълнително с витамин Д. В повечето страни от Европа млеката не се обогатяват с витамин Д, тъй като през 1950 година са регистрирани случаи на интоксикация на малки деца, след което се налага законова забрана за допълнително обогатяване на храните със субстанцията. Понастоящем в някои страни, като Швеция и Финландия, млякото се обогатява с витамин Д, а в редица Европейски страни витамин Д се добавя към хляба, зърнените храни и маргарина.

Към рисковите групи деца за развитие на витамин Д недоимъчен рахит се включват:

• кърмачета: продължително кърмените деца, на които не е осигурен своевременно допълнителен внос на витамин Д
• деца, родени от майки с дефицит: бебетата, родени от майки с умерен или тежък дефицит на витамин Д по време на бременността, са изложени на многократно по-висок риск, поради което се препоръчва проследяване на концентрациите на мастноразтворимия витамин при бременните жени
• тъмна оцветка на кожата: бебета и деца с по-тъмна оцветка на кожата, поради по-голямото количество меланин, който ограничава проникването на UV-лъчите през кожата, респективно синтеза на витамин Д, също са изложени на по-висок риск от развитие на рахит, тъй като при тях е необходима значително по-продължителна експозиция на слънце за синтез на съответните количества от витамина
• недостатъчно излагане на слънце: бебета и деца, които са лишени от достатъчно излагане на слънчева светлина, като например родените през зимните месеци, живеещите в индустриални региони със замърсен въздух (смог) или при които се избягва излагането на слънце поради различни причини (религиозни, културални), както и при прекомерното обличане с липса на достатъчно открити участъци от кожата, са изложени на значителен риск от развитие на витамин Д-недоимъчен рахит
• прием на лекарства: редица антиепилептични медикаменти (фенитоин, фенобарбитал и други) ускоряват метаболизма на някои от дериватите на витамин Д и могат да доведат до рахит, особено при децата с по-тъмна оцветка на кожата или сред децата, които не се излагат на достатъчно слънчева светлина
• наднормено тегло: съществува известна корелация между наднорменото тегло и нивата на метаболитите на витамин Д, като изследвания посочват по-висок риск от витамин Д-недоимъчен рахит при деца с наднормено тегло и затлъстяване

При витамин Д недоимъчния рахит настъпва намаляване нивото на калций в кръвта (развива се хипокалциемия). Това служи като сигнал за стимулиране секрецията на паратиреоидния хормон от паращитовидните жлези, с развитие на вторичен хиперпаратиреоидизъм.

Повишава се остеокластната активност, вследствие на която настъпва извличане на калций от костите и нормализиране на кръвните му нива, но за сметка на възникването на локални огнища на намалена минерална костна плътност с развитието на остеопения и остеопороза. Едновременно с това вторичният хиперпаратиреоидизъм увеличава излъчването на фосфор и на аминокиселини през бъбреците.

Като краен резултат от този компенсаторен механизъм на мястото на образуване на нова кост има намалени нива на калций и фосфор с нарушеното им отлагане под формата на хидроксиапатитни кристали в костния матрикс и в растежния хрущял. От свръхактивираните остеобласти в рахитичната метафиза се отделя ензимът алкална фосфатаза и неговите нива в кръвта нарастват от умерени до много високи, като това е един от най-чувствителните показатели за активен рахитичен процес.

В детската възраст, когато минералното костно съдържимо е все още недостатъчно, понижението на калциво-фосфорния продукт в растящите кости води до възникване на костни деформации и промени, характерни за рахита. При възрастните растежните епифизарни плочки са затворени и тяхното минерално костно съдържимо е достатъчно, за да се предотвратят костни деформации.

При тях намалението на калциево-фосфорния продукт води до остеомалация и остеопороза, които често остават недиагностицирани до развитие на някои от характерните за тях усложнения (например патологични фрактури).

Ацидозата, вследствие на натрупаните кисели метаболити при рахит, заедно с намалените калциеви нива, води до нарушена функция на централната и вегетативна нервна система, изразяваща се с повишена възбудимост, лесна дразнимост, неспокойствие, смущения в съня, обилни изпотявания и намален мускулен тонус.

Нарушеното чревно усвояване на масти, както и редица бъбречни и чернодробни заболявания могат да протекат с клиничните и биохимични промени, идентични на тези при витамин Д недоимъчен рахит, но могат и да маскират проявите на болестта и да станат причина за късно диагностициране и съответно терапия.

Рахитът е заболяване, което засяга целия детски организъм, но особено тежки поражения се описват по отношение на опорно-двигателният апарат и нервната система. Проявите не се различават съществено от тези при другите форми, но са възможни вариации при отделните пациенти в зависимост от тежестта на дефицита, скоростта на прогресия на болестния процес и редица индивидуални фактори.

Сред най-честите симптоми при витамин Д-недоимъчен рахит се включват:

• неврологични прояви: един от най-честите първоначални симптоми на нарушение в съня е неспокойният сън, който става повърхностен и с намалена продължителност. Децата често се стряскат и пробуждат. От честото въртене на главата по време на сън се наблюдава редуциране на окосмяването в тилната част, което не е специфично за рахита, тъй като то може да е следствие на продължително лежане, но се наблюдава при много от засегнатите. Друг чест първоначален симптом, резултат от нарушение на вегетативната нервна система, е повишеното изпотяване, особено по време на сън, по време на сукане и хранене
• мускулни прояви: ранен, но дълго задържащ се симптом на нарушение на мускулната система при рахит, е намаленият мускулен тонус (мускулна хипотония). Той е налице дори в оздравителния стадий на рахита, макар и да е значително по-слабо проявен. Поради намаления тонус на коремните мускули коремът е разлят встрани и често се оприличава на жабешки корем
• скелетни прояви: най-характерните прояви са от нарушения в костната система, като най-ранни са промените в бързорастящите кости (череп, предна част на ребрата, метафизите на дългите тръбести кости). През първите 6 месеца най-силно се засяга черепът, като фонтанелите са с меки, податливи на натиск ръбове, затварят се късно, като едновременно с това се размекват и костните шевове и се появява краниотабес. Наред с краниотабеса друга сравнително ранна костна изява на рахит е рахитичната броеница (резултат от отлагането на остеоид на границата между костната и хрущялна част на ребрата). С прогресията на болестта настъпват различни по вид и тежест деформации на гръдния кош (обущарски гръден кош, птичи гръден кош). Измененията по дългите тръбести кости при рахит се проявяват с развитието на рахитичните гривни със задебеляване в областта над китките поради натрупване на остеоид в долната част на лъчевата и лакътна кости, както и различни деформации, засягащи гръбначния стълб и долните крайници, като рахитична гърбица, кифоза, сколиоза, Х-образно или О-образно изкривяване на краката, плоскостъпие и други
• засягане на съзъбието: поникването на зъбите при децата с витамин Д-недоимъчен рахит може да бъде в срок, но често настъпва по-късно (това не е специфичен белег за болестта, като по-късното пробиване на зъбите може да се дължи на редица други фактори). При децата се наблюдава повишена склонност към формиране на кариеси, главо поради увреждания на емайла и нарушения в структурата на зъбите
• други прояви при витамин Д-недоимъчен рахит: децата с тази форма на рахит страдат по-често и в по-тежка форма от инфекции на дихателните пътища, като бронхити, пневмонии, поради намаления тонус на дихателната мускулатура и деформациите на гръдния кош, които създават условия за възникване на участъци в белия дроб с понижена вентилация и задръжка на секрети с инфектирането им. Рахитът може да бъде съпроводен с анемия, нарушения в ритъма на дефекация (запек, редуване на диария със запек) и други