Сърдечни аритмии

Сърдечни аритмии

6. Предсърдно мъждене

Предсърдно мъждене

Предсърдното мъждене е най-честата аритмия, честа причина за хоспитализация и нарушено качество на живот. Счита се, че 2,3 милиона в Северна Америка и 4,5 милиона души в Европейския съюз имат предсърдно мъждене. През последните 20 години хоспитализацията за ПМ е нараснала с 66% поради застаряването на населението и нарастващия относителен дял на сърдечно-съдовите заболявания. При предсърдното мъждене има абсолютна аритмия. Предсърдията и камерите се съкращават с различна честота. Честотата на камерните съкращения зависи от проводимостта на предсърдно-камерния (AV) възел. При предсърдното мъждене често срещано явление е пулсовия дефицит (реалната сърдечна честота не отговаря на пулсовата честота). Предсърдното мъждене се дели на остро (до 48ч. от възникването му) и хронично. Според изхода то се разделя на: пароксизмално (краткотрайни пристъпи със спонтанно регулиране), персистиращо (по-продължителни епизоди, регулирани медикаментозно или с електрошок) и перманентно (непрекъснато, постоянно предсърдно мъждене). При предсърдно мъждене в предсърдията се създават условия за образуване на тромби (съсиреци) които могат да напуснат сърцето и да запушат някоя артерия. Този процес се нарича тромбоемболизъм. Предсърдното мъждене е рисков фактор за провокиране на сърдечна недостатъчност и тромбоемболични инциденти (най-вече инсулт).

6.1. Класификация на предсърдното мъждене

Класификация на предсърдното мъждене

Предложени са различни класификации на предсърдно мъждене въз основа на ЕКГ образа, картографските карти (mapping) на електрическата активност на предсърдията или клиничната картина.

1.  Първи установен епизод на  предсърдно мъждене (новооткрито ПМ)

2.  Рецидивиращо ПМ- след два или повече пристъпа ПМ се счита за рецидивиращо.

  • Пристъпно (пароксизмално) предсърдно мъждене- аритмията прекъсва спонтанно;
  •  Персистиращо предсърдно мъждене- аритмията продължава повече от 7 дни. Прекъсването с медикаменти или електрокардиоверсия (електрошок) не променя названието.

3.  Перманентно (постоянно)  предсърдно мъждене

Тази категория включва също случаите с продължително ПМ (напр. повече от 1 година), обикновено водещо до постоянно ПМ, при което кардиоверсията е била неуспешна или опитвана в миналото.

Тези категории не се изключват взаимно, като конкретния пациент може да има няколко епизода на пароксизмално ПМ и понякога персистиращо ПМ и обратното, но е правилно да категоризираме конкретния пациент чрез неговата или нейната най-честа проява.

Вторичното  предсърдно мъждене при остър миокарден инфаркт, сърдечна хирургия, перикардит, миокардит, хипертиреоидизъм или остро белодробно заболяване се разглежда отделно. В тези случаи ПМ не е основния проблем и едновременното лечение на подлежащото заболяване обикновено прекъсва аритмията. Обратното, когато ПМ настъпва заедно с нарушение като добре контролиран хипотиреоидизъм, са приложими общите принципи за лечение на ПМ.

Съществува термин изолирано предсърдно мъждене. Този термин се отнася на индивиди по-млади от 60 г. без клинични или ехокардиографски данни за кардио-пулмонално заболяване, включително хипертония. Тези пациенти са с благоприятна прогноза по отношение на тромбоемболизъм и смъртност. С времето тези пациенти излизат от категорията изолорано ПМ вследствие напредването на възраста или развитие на сърдечни увреждания, като разширяване на лявото предсърдие, и рискът от тромбоемболизъм и смъртност нараства.

Прочетете още информация за предсърдно мъждене:

6.2. Клинично значение

Клинично значение

Клиничните последствия от предсърдното мъждене включват намален сърдечен минутен обем и тенденция за образуване на тромби, в резултат от стазата на кръвта разширеното, фибрилиращо предсърдие. Намаленият минутен сърдечен обем е до някъде резултат от неспособността на фибрилиращите предсърдия да изпомпват кръвта в камерите. Загубата на този "предсърден тласък" води до намалено камерно пълнене и оттук намален минутен обем. И което е по-важно, високата сърдечна честота намалява времето на камерното пълнене. Това също така намалява количеството кръв, навлизащо в камерите по време на диастола и намалява минутния обем.

Поради стазата на кръвта в предсърдията, пациентите с предсърдно мъждене са с повишен риск от емболичен инсулт. Фибрилиращите предсърдия не са в състояния нормално да изпомпват кръвта. Това позволява кръвта да се задържа в тях и да се формират тромби. Разширените предсърдия задържат още повече кръв, което увеличава риска от тромбообразуване. Този риск нараства допълнително от продължителността на това състояние и при внезапно преминаване на предсърдно мъждене в нормален синусов ритъм. Ако в предсърдията има вече образуван тромб, нормалните предсърдни контракции, предизвикани от възстановяването на синусовия ритъм, може да го изтласкат в циркулацията.

6.3. Диагноза

Диагноза

Диагнозата на предсърдното мъждене изисква потвърждение с ЕКГ запис, понякога под формата на телеметрия (дълъг запис) или Holter запис. Началното изследване на пациента с предполагаемо или доказано предсърдно мъждене включва характеристиката на вида аритмия, като пароксизмална или персистираща, определяне на причината и дефиниране на съпътстващите сърдечни или извънсърдечни фактори.

Електрокардиографски електрическата активност на предсърдията се изразява в дребни вълнообразни отклонения от изоелектричната линия с честота 350-600/мин, наречени f-вълни. Тези предсърдни контракции "бомбардират" атриовентрикуларния възел (АВВ) с импулси, но поради нормалното забавяне на провеждането в АВВ, много от тези импулси се блокират и не достигат до камерите. Този блок води до камерна честота между 120-200 удара/мин, като камерният отговор е подчертано неравномерен. Основните характеристики на предсърдното мъждене са:

- вълнообразна изоелектрична линия, липса на Р вълни;

- нерегулярен камерен ритъм, което включва неравномерни R-R интервали и различна амплитуда на QRS комплекса.

Освен тези критерии, при пациентите с предсърдно мъждене често се наблюдават разширени QRS комплекси. Това се нарича аберантно камерно провеждане. Аберантното провеждане е вид нарушено интравентрикуларно провеждане и е резултат от неравни рефрактерни периоди в бедрените снопове. R-R интервалите отразяват рефрактерния период на проводната система. Например, по-дълъг R-R интервал се свързва с по-дълъг рефрактерен интервал на проводната система и обратно. Когато дълъг R-R интервал се последва от по-къс R-R интервал, част от проводната система може още да бъде рефрактерна при появата на новия QRS комплекс, което създава условия за аберантно провеждане. Такова аберантно провеждане, предизвикано от променлив R-R интервал се нарича феномен на Ashman.

Провеждането на ехогардиография е задължително с оглед определяне размерите на лявото предсърдие и установяване наличието или липсата на тромби. Това е необходимо за да се прецени кои болни са подходящи за регуляризиране на ритъма. Размери над 4,5 см намаляват вероятността за получаване и трайно задържане на синусов ритъм.

Почетете повече информация за методите на диагноза на предсърдно мъждене:

6.4. Лечение

Лечение

Цели на лечението:

Лечението на пациентите с предсърдно мъждене има 3 цели и те не са взаимно изключващи се:

  •      Контрол на сърдечната честота
  •      Профилактика на тромбоемболизъма
  •      Корекция на ритъмното нарушение (възтановяване на нормален- синусов ритъм)

Първото решение относно поведението е избор на стратегия- контрол на честотата или контрол на ритъма.При избор на стратегия за контрол на сърдечната честота, не се ангажираме с възтановяване на синусов ритъм. При избор на стратегия за контрол на ритъма се цели възтановяване и/или задържане на синусов ритъм. В зависимост от клиничния ход , първоначално избраната стратегия може да се окаже неуспешна и тогава се възприема алтернативната стратегия. Независимо от избраната стратегия и при двете се провежда антитромботична терапия за профилактика на тромбоемболизъм.

Лечението на предсърдното мъждене изисква познаване на проявите му (пристъпно, персистиращо или постоянно), съпътстващите състояния и решение за възтановяване и поддържане на синусов ритъм, контрол на сърдечната честота и антитромботичната терапия.

Възтановяването на ритъма може да се проведе с медикаменти (фармакологична кардиоверсия) или с електро шок (електрокардиоверсия).

Фармакологичната кардиоверсия се провежда с антиаритмични лекарства а електрокардиоверсията с прав ток. Електрическата кардиоверсия е противопоказана при дигиталисова интоксикация и при хипокалиемия.

Контролът на сърдечната честота се провежда с медикаменти които забавят пулса (бета блокери, недихидропиридинови калциеви антагонисти /Верапамил, Дилтиазем/ и дигиталисови препарати /Дигоксин, Ланитоп/. Важно е изборът на медикамент да бъде съобразен със съпътстващите заболявания.

Прочетете още за методите на лечение на предсърдно мъждене:

Следва: Проводни нарушения

Страници:

12345 3.5, 51 Гласа
Сподели в Facebook

Коментирай в Facebook: "Сърдечни аритмии"

За статията

Редактирана на: 16.08.2014 г.

Прочетена: 114205 пъти

Създадена на: 10.01.2012 г.

Автор: д-р Сашко Жежовски

д-р Сашко Жежовски

Специалист: Хуманни лекари, Кардиология

Още за автора

Видео

Галерия

Сърдечни аритмии изображение: Предсърдна екстрасистола- ЕКГСърдечни аритмии изображение: Камерна екстрасистола- ЕКГСърдечни аритмии изображение: Предсърдно мъждене- горе, нормален ритъм- доле- ЕКГ;Сърдечни аритмии изображение: Камерна тахикардия- ЕКГСърдечни аритмии изображение: Камерно мъждене- ЕКГСърдечни аритмии изображение: EKGСърдечни аритмии изображение: Holter EKGСърдечни аритмии изображение: defibrilator

При възникнало съмнение за здравословен проблем или нужда от лечение, моля винаги се обръщайте за медицинска консултация към квалифициран и правоспособен лекар или фармацевт. В никакъв случай не възприемайте дадената Ви чрез сайта информация като абсолютно достоверна и правилна, дори и същата да се окаже такава.